《中青年頸椎病患者焦慮抑郁現(xiàn)況及相關(guān)因素調(diào)查問卷》

尊敬的病友:

您好！感謝您在繁忙中參與本次調(diào)查。本研究旨在了解中青年頸椎病患者的焦慮、抑郁情緒狀況及其相關(guān)影響因素，以便提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。問卷采用匿名方式，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，絕對(duì)保密。答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)近期的真實(shí)感受和情況放心填寫。您的寶貴意見對(duì)我們至關(guān)重要！填寫大約需要15-20分鐘。

第一部分:知情同意

我已閱讀并理解上述研究說明。

我自愿參與本項(xiàng)研究。

我了解我可以隨時(shí)退出研究，無需任何理由。

是否（若勾選“否”，請(qǐng)結(jié)束填寫，感謝您的關(guān)注?。?/label>

第二部分:基本信息（請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)上打“√”或填空“____”）

1.性別:

男女

3. 2.年齡: ______ 周歲??

3.您的婚姻狀況?

未婚已婚離異/喪偶其他

4.您的文化程度?

初中及以下高中/中專大專/本科碩士及以上

5.您的職業(yè)?

企業(yè)職員/管理者機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員專業(yè)技術(shù)人員個(gè)體/自由職業(yè)者工人學(xué)生無業(yè)/待業(yè)其他

6.您的平均月收入?

＜ 30003000-59996000-9999≥10000

7.您目前的醫(yī)保類型?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他

9. 8.您被醫(yī)生明確診斷為頸椎病有多長(zhǎng)時(shí)間?_____年_____月 ?

9.您本次就診/住院的主要頸椎病類型是（可多選）? ?

A. 神經(jīng)根型 B. 脊髓型 C. 椎動(dòng)脈型D. 交感神經(jīng)型 E. 混合型 F 頸型

10.您是否同時(shí)患有其他慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病、腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)炎等）?

有（請(qǐng)列出）無

第三部分:頸椎病癥狀與功能評(píng)估（請(qǐng)根據(jù)您近一周的情況選擇）

頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）調(diào)查問卷
日常這項(xiàng)問卷將有助于醫(yī)生了解頸痛對(duì)你生活的影響，請(qǐng)閱讀每個(gè)部分的項(xiàng)目，然后選擇最符合你現(xiàn)在情況的項(xiàng)目得分。

1.疼痛強(qiáng)度

我此刻沒有疼痛此刻疼痛非常輕微此刻有中等程度的疼痛此刻疼痛相當(dāng)嚴(yán)重此刻疼痛非常嚴(yán)重此刻疼痛難以想象

2.個(gè)人護(hù)理（洗漱、穿衣等）

我可以正常照顧自己，而不會(huì)引起額外的疼痛我可以正常照顧自己，但會(huì)引起額外的疼痛在照顧自己的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)疼痛，我得慢慢的、小心的進(jìn)行我的日常生活需要一些幫助我的大多數(shù)日常生活活動(dòng)每天都需要照顧我不能穿衣，洗漱也很困難，不得不臥床

3.提起重物

我可以提起重物，且不引起任何額外的疼痛我我可以提起重物，但會(huì)引起任何額外的疼痛疼痛會(huì)妨礙我從地板上提起重物，但如果重放在桌子上合適的位置，我可以設(shè)法提起它疼痛會(huì)妨礙我提起重物，但可以提起中等重量的物體我可以提起輕的物體不能提起或搬動(dòng)任何物體

4.閱讀

我可以隨意閱讀，而不會(huì)引起頸痛我可以隨意閱讀，但會(huì)引起輕度頸痛我可以隨意閱讀，但會(huì)引起中度頸痛因中度的頸痛，使得我不能隨意閱讀因嚴(yán)重的頸痛，使我閱讀困難我完全不能閱讀

5.頭痛

我完全沒有頭痛我有輕微的頭痛，但不經(jīng)常發(fā)生我有中度頭痛，但不經(jīng)常發(fā)生我有中度頭痛，且經(jīng)常發(fā)生我有嚴(yán)重的頭痛，且經(jīng)常發(fā)生我?guī)缀跻恢倍加蓄^痛

6.集中注意力

我可以完全集中注意力，并且沒有任何困難我可以完全集中注意力，但有輕微的困難當(dāng)我想完全集中注意力時(shí)，有一定程度的困難當(dāng)我想完全集中注意力時(shí)，有較多的的困難當(dāng)我想完全集中注意力時(shí)，有很大的困難我完全不能集中注意力

7.工作

我可以做很多我想做的工作我可以做多數(shù)日常的工作，但不能太多我只能做一部分日常的工作我不能做我的日常的工作我?guī)缀醪荒芄ぷ?/label>我任何工作都無法做

8.睡覺

我睡眠沒有問題我的睡眠稍受影響（失眠，少于1小時(shí)）我的睡眠輕度受影響（失眠，1~2小時(shí)）我的睡眠中度受影響（失眠，2~3小時(shí)）我的睡眠重度受影響（失眠，3~5小時(shí)）我的睡眠完全受影響（失眠，5~7小時(shí)）

9.駕駛

我能駕駛而沒有任何頸痛我想駕駛就可以駕駛，但僅有輕微頸痛我想駕駛就可以駕駛，但有中度頸痛我想駕駛，但不能駕駛，因有中度頸痛因嚴(yán)重的頸痛，我?guī)缀醪荒荞{駛因頸痛，我一點(diǎn)都不能駕駛

10.娛樂

我能從事我所有的娛樂活動(dòng)，沒有頸痛我能從事我所有的娛樂活動(dòng)，但有一些頸痛因頸痛，我只能從事大部分的娛樂活動(dòng)因頸痛，我只能從事少量的娛樂活動(dòng)因頸痛，我?guī)缀醪荒軈⑴c任何娛樂活動(dòng)我不能參與任何娛樂活動(dòng)

第四部分:以下10個(gè)句子關(guān)于你平時(shí)對(duì)你自己的一般看法，請(qǐng)你根據(jù)你的實(shí)際情況（實(shí)際感受）答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，對(duì)每一個(gè)句子無須多考慮。

1.如果我盡力去做的話，我總是能解決問題的