匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查

1. 您的姓名：

2. 病案號：

3. 年齡

4. 性別

男女

5. 血管通路

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期中心靜脈置管臨時(shí)中心靜脈置管

6. 透析齡（年）

7. 是否有瘙癢

是否

8. 瘙癢評分

輕度(1)

嚴(yán)重(10)

9. 最近一個(gè)月，您從上床到入睡通常需要多少分鐘？

＜15分鐘16—30分鐘31—60分鐘＞60分鐘

10. 最近一個(gè)月，您晚上上床睡覺通常是幾點(diǎn)?

11. 最近一個(gè)月，您通常早上幾點(diǎn)起床?

12. 最近一個(gè)月，您每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間是多少小時(shí)？（不包括臥床時(shí)間）

＞7小時(shí)6—7小時(shí)5—6小時(shí)3—5小時(shí)＜3小時(shí)整晚睡不著

13. 30分鐘內(nèi)不能入睡

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

14. 夜間易醒或早醒

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

15. 夜間上廁所

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

16. 呼吸不暢

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

17. 咳嗽或鼾聲高

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

18. 感覺冷

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

19. 感覺熱

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

20. 做噩夢

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

21. 疼痛不適

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

22. 其他影響睡眠的事情

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

23. 如有其他影響睡眠的事情，請說明_____

24. 最近一個(gè)月，總體來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量

很好尚好較差很差

25. 最近一個(gè)月，您用藥物催眠的情況

無每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

26. 最近一個(gè)月，您在開車吃飯或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)，有無難以保持清醒狀態(tài)的情況?

過去一個(gè)月沒有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上

27. 最近一個(gè)月，您在積極完成事情上是否有困難?

沒有困難有一點(diǎn)困難比較困難非常困難

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