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慢性肺栓塞問卷
1. 您的姓名
2. 近期體重（kg、公斤）
3. 呼吸困難
休息或者活動(dòng)都正常，不會(huì)覺得呼吸困難。
氣短（覺得呼吸不暢快，但呼吸頻率正常）
動(dòng)則氣促（休息時(shí)沒有氣促、喘，一活動(dòng)就氣促、喘）
安靜休息時(shí)就會(huì)氣促
4. 胸悶
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
5. 胸悶是否隨情緒變化
沒有（胸悶跟情緒沒有關(guān)系）
是的（情緒不好的時(shí)候，胸悶更明顯）
6. 咯血
無
輕度（偶有有咯血）
中度（經(jīng)常會(huì)咯血）
重度（咯血頻繁）
7. 胸痛
無
輕度（偶有疼痛/感覺輕微）
中度（經(jīng)常疼痛/感覺明顯）
重度（疼痛持續(xù)/影響生活）
8. 疼痛的位置
固定的一個(gè)位置疼痛
疼痛的位置跑來跑去的，不固定。
9. 疼痛的性質(zhì)
刺痛
悶痛
脹痛
其他
10. 心悸（感覺心臟撲通撲通跳得很厲害、心慌）
無
輕度（偶爾癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
11. 下肢水腫
無
輕度（輕微腫）
中度（明顯的腫）
重度（腫得很厲害）
12. 發(fā)熱
無
有
13. 發(fā)熱情況
低熱
壯熱（發(fā)高燒）
潮熱（規(guī)律性的出現(xiàn)面部發(fā)熱發(fā)燙，伴隨心悸、出汗，渾身燥熱。）
往來寒熱（一陣?yán)湟魂嚐?，反反?fù)復(fù)）
其他
14. 怕風(fēng)（被風(fēng)一吹，就覺得冷）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
15.
惡寒（怕冷，多穿一些衣服還是覺得冷）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
16.
畏寒（怕冷，多穿一些衣服就好轉(zhuǎn)）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
17. 怕熱
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
18. 自汗（活動(dòng)后易出汗）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
19. 盜汗（夜晚睡覺易出汗）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
20. 大汗淋漓（渾身出大汗）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
21. 頭痛
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
22. 背痛
無
輕度（偶有疼痛/感覺輕微）
中度（經(jīng)常疼痛/感覺明顯）
重度（疼痛持續(xù)/影響生活）
23. 疼痛的位置
固定的一個(gè)位置疼痛
疼痛的位置跑來跑去的，不固定。
24. 疼痛的性質(zhì)
刺痛
悶痛
脹痛
其他
25. 頭暈
無
輕度（偶爾頭暈）
中度（經(jīng)常頭暈）
重度（頻繁頭暈）
26. 目眩（覺得天旋地轉(zhuǎn)）
無
輕度（偶爾發(fā)作）
中度（經(jīng)常發(fā)作）
重度（頻繁發(fā)作）
27. 感覺頭部很沉重
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
28. 耳鳴（耳朵響）
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
29. 聽力下降
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
30. 兩邊肋骨下方脹痛
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
31. 腰膝酸軟
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
32. 感覺渾身很重
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
33. 胃不舒服
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
34. 肚子脹
無
肚子有一點(diǎn)點(diǎn)脹
肚子有一些脹
肚子經(jīng)常很脹
35. 放屁比較多?
正常
輕度（放屁稍微多一點(diǎn)）
中等（放屁比較多）
重度（放屁很頻繁）
36. 大便頻率
正常（一天一次或者二天一次）
便秘（好幾天才拉一次）
腹瀉（一天拉好幾次）
37. 大便質(zhì)地
正常
大便像水一樣稀
大便稀爛
大便跟干很硬
38. 大便乏力
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
39. 小便次數(shù)
正常
很少上廁所
頻繁上廁所
40. 尿量
尿量正常
尿量有點(diǎn)少
尿量有點(diǎn)多
41. 夜尿
正常（晚上沒有起夜的習(xí)慣或者起來1次）
有（晚上要起來上2、3次廁所）
42. 小便顏色
淡黃色
透明
黃色
43. 小便澀痛
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
44. 排尿困難
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
45. 口干
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
46. 飲水情況
喜歡喝冷的
喜歡喝溫的
冷的、溫的都可以
口干但是不太想喝水
47. 口苦
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
48. 口淡（覺得嘴巴乏味、沒有味道）
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
49. 感覺嘴巴黏糊糊的
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
50. 胃口差
胃口正常
輕度（有一點(diǎn)差）
中度（有一些差）
重度（很差）
51.
疲倦乏力
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
52. 煩躁易怒（心情急躁、容易發(fā)脾氣）
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
53. 失眠多夢
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
54. 膽怯心驚（容易被驚嚇）
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
55. 健忘（記性差）
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
56. 情緒低落
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
57. 經(jīng)常哀聲嘆氣
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣）
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
58. 聲音低微
沒有
是的
59. 干咳
沒有
輕度
中度
重度
60. 喉中有痰，呼吸時(shí)咕嚕咕嚕的響
無
輕度（有一點(diǎn)，偶爾這樣)
中度（有一些，經(jīng)常這樣）
重度（很明顯，頻繁這樣）
61. 咳痰多不多
沒有痰
有一點(diǎn)痰
很多痰
62. 痰的顏色
黃色
白色
黃白色相間
灰黑色
其他
63. 痰的質(zhì)地
稀的
很黏
64. 咳嗽的聲音
沒有咳嗽
洪亮
低沉
重濁沉悶
65. 雙下肢青筋顯露，就像圖片這樣
無
有
66. 下肢疼痛
無
輕度（有一點(diǎn)）
中度（有一些）
重度（很明顯）
67. 手腳冰涼
無
輕度（有一點(diǎn)）
中度（有一些）
重度（很明顯）
68. 手腳心發(fā)熱
無
輕度（有一點(diǎn)）
中度（有一些）
重度（很明顯）
69. 鼻出血
無
輕度（有一點(diǎn)）
中度（有一些）
重度（很嚴(yán)重）
70. 鼻出血的顏色？
鮮紅
暗紅
71. 鼻出血有沒有血塊？
有
無
72. 嘔血
無
輕度（有一點(diǎn)）
中度（有一些）
重度（很嚴(yán)重）
73. 嘔血的顏色
鮮紅
暗紅
74. 嘔血是否有血塊？
有
無
75. 尿血
無
偶爾尿血
經(jīng)常尿血
頻繁尿血
76. 尿血的顏色
鮮紅色
暗紅色
77. 尿血是否有血塊
有
無
78. 大便是否出血
無
偶爾會(huì)有一點(diǎn)血
經(jīng)常會(huì)有一些血
頻繁會(huì)有出血
79. 大便中血的顏色
鮮紅色
暗紅色
80. 大便出血，是否有血塊？
有
無
81. 牙齦出血
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
82. 眼睛出血
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
83. 皮膚有瘀斑，皮下有出血。
無
輕度（偶有癥狀/感覺輕微）
中度（經(jīng)常發(fā)作/感覺明顯）
重度（癥狀持續(xù)/影響生活）
84. 面色
紅潤
晦暗少華
晦暗無華
蒼白（臉色發(fā)白）
萎黃（面色發(fā)黃）
其他
85. 請拍一張舌頭的照片，要求環(huán)境光線明亮，如圖所示
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