健康調(diào)查問卷

您好！
針對(duì)職場(chǎng)壓力增大，部分員工存在代謝不佳、睡眠質(zhì)量差等健康問題。集團(tuán)直屬工會(huì)、集團(tuán)行政事務(wù)中心與太醫(yī)管家共同發(fā)起“輕體悅心健康同行”集團(tuán)總部員工健康營(yíng)活動(dòng)，健康營(yíng)旨在通過專業(yè)指導(dǎo)與群體互動(dòng)，幫助員工實(shí)現(xiàn)科學(xué)減脂、改善健康指標(biāo)，同時(shí)提升健康知識(shí)知曉率與行為改變率，形成長(zhǎng)效健康管理習(xí)慣。

為了給您提供專業(yè)、準(zhǔn)確且適合您個(gè)人情況的健康管理方案，營(yíng)養(yǎng)師需要更深入地了解您的生活習(xí)慣和基本體質(zhì)狀況。請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況，認(rèn)真填寫以下問卷。請(qǐng)您放心，您提供的所有信息都將得到嚴(yán)格保密處理，并且僅用于為您定制個(gè)性化的管理方案。

非常感謝您抽出寶貴時(shí)間參與本次問卷調(diào)查，期待您的真誠(chéng)回答，以便營(yíng)養(yǎng)師能夠更好地為您服務(wù)。

1. 您的姓名是?

2. 您的三人成團(tuán)團(tuán)隊(duì)名稱是?

3.您的性別是?

A 男B 女

4. 您的年齡是?

5.您的婚姻狀況？

未婚已婚

6. 您的身高（厘米）是多少?

7. 您的體重（公斤）是多少?維持了多久?

8.您以往的減重方法有哪些?

節(jié)食或減少食物攝入量低碳水化合物飲食（如生酮飲食等）低脂肪或無脂飲食間歇性禁食或限時(shí)進(jìn)食增加體育活動(dòng)或鍛煉參加減肥團(tuán)體接受專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)生的指導(dǎo)采用特定的減肥計(jì)劃或飲食（如地中海飲食、DASH飲食等）進(jìn)行外科手術(shù)（如胃束帶、胃旁路手術(shù)等）使用健身設(shè)備或應(yīng)用程序來跟蹤進(jìn)展其他

9. 您的父母/兄弟姐妹是否患有以下明確診斷的疾病?

高血壓腦卒中冠心病脂肪肝糖尿病高血脂高血糖膽囊炎肝炎胰腺炎肝硬化低血壓痛風(fēng)低血糖惡性腫瘤更年期骨質(zhì)疏松/增生哮喘貧血白血病癲癇心力衰竭其他

10. 您是否有以下明確診斷的疾病或異常?

心腦血管疾?。X卒中、心絞痛、冠心病、心律失常等）肝臟疾?。ㄖ靖巍⒏斡不?、肝炎等）糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病等）三高（高血脂、高血糖、高血壓）胃疾?。ㄎ秆?、胃潰瘍、胃癌、胃食管反流病等）小腸疾?。ㄐ∧c炎癥（如克羅恩?。?、腸梗阻、吸收不良綜合征等）大腸和直腸疾?。ńY(jié)腸炎、腸易激綜合征、大腸癌、痔瘡、肛裂等）膽囊疾?。懩已?、膽石癥、膽管炎等）胰腺疾?。ㄒ认傺?、胰腺癌、胰腺囊腫等）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ?、鼻炎、支氣管炎、肺炎等）骨骼肌肉系統(tǒng)（肩周炎、肌肉勞損/萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（甲狀腺疾病、肥胖癥等）皮膚問題（痤瘡、皮炎、濕疹、牛皮癬、色斑等）尿酸高（痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）低血壓低血糖更年期貧血癲癇幽門螺桿菌感染其他無任何上述疾病或不清楚

11.您是否有手術(shù)/外傷?

12.您是否長(zhǎng)期服用藥物?

13.您是否對(duì)以下有過敏?

雞蛋牛奶大豆小麥海鮮乳糖不耐受麩質(zhì)不耐受組胺不耐受花生、葵花籽、西瓜籽、南瓜籽、蓮子等核桃、榛子杏仁、松子、腰果、銀杏、栗子等青霉素磺胺類鏈霉素頭孢類花粉或塵蟠粉塵洗潔剤化妝品其他

14.您近三個(gè)月是否出現(xiàn)以下情況?

視力下降聽力下降鼻出血/血鼻涕手腳冰涼下肢浮腫吞咽不適/哽噎感頭暈/頭昏咳嗽/咳痰腰部疼痛手足發(fā)麻/末梢刺痛胸悶氣短/呼吸困難胸痛/心前區(qū)憋悶不適惡心、反酸/上腹部不適食欲不振、消化不良/腹脹雙下肢水腫不明原因跌倒/昏倒不明原因消瘦/體重減輕尿頻、尿急、尿痛及尿血乳房有包塊伴有脹痛不明原因的陰道出血、白帶異常其他

15.您的排便情況?

一天一次一天多次兩天一次三天一次三天以上一次便秘腹瀉腹痛粕油樣便便中帶血其他

16.您的飲食習(xí)慣是怎樣的?

完全素食主要以肉類為主平衡膳食，包含肉類和蔬菜其他

17.您的飲食口味是什么?

清淡咸甜高油脂辛辣熱燙

18.您通常每天吃多少種不同類別的食物?

<5種5-10種11-15種16-20種>20種

19.您每日谷類（如米、面、雜糧等）攝入量大概是多少?

0份1個(gè)拳頭大?。s100-150克）2個(gè)拳頭大小（約200-300克）3個(gè)拳頭大小或以上（每份約300g以上）

20.您每日蔬菜類攝入量大概是多少?

0份3-4份（每份約1手捧大小，80克）5-6份（每份約1手捧大小，80克）7份或以上（每份約1手捧大?。?/label>

21.您每日水果攝入大概多少?

0份1份（約1個(gè)拳頭大小，100克）2份（約2個(gè)拳頭大小，200克）3份或以上（每份約1個(gè)拳頭大?。?/label>

22.您每日動(dòng)物性食物（如肉、禽、魚、蛋等）攝入量大概是多少?

0份1份（約1個(gè)拳頭大小，50-100克）2份（約2個(gè)拳頭大小，100-200克）3份或以上（每份約1個(gè)拳頭大?。?/label>

23.您每日飲水量有多少?

少于1500毫升（約0.5瓶普通瓶裝水）1500-2000毫升（約0.5-1瓶普通瓶裝水）2000-2500毫升（約1-1.5瓶普通瓶裝水）2500-3000毫升（約1.5-2瓶普通瓶裝水）3000-3500毫升（約2-2.5瓶普通瓶裝水）超過3500毫升（超過2.5瓶普通瓶裝水）不確定，通常不特意計(jì)算

24.您吸煙嗎?

從不吸煙吸煙吸煙，已戒（戒煙1年以上）被動(dòng)吸煙（每天累計(jì)15分鐘以上，且每周一天以上）

25.您喝酒嗎?經(jīng)常喝什么酒?

26.您通常服用哪些類型的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?

維生素（如維生素B族、維生素C、維生素E等）礦物質(zhì)（如鈣、鐵、鋅、鎂等）蛋白質(zhì)粉歐米茄-3脂肪酸（如魚油）益生菌或益生元氨基酸補(bǔ)充劑草藥或傳統(tǒng)滋補(bǔ)品（如人參、靈芝等）運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如蛋白粉、支鏈氨基酸BCAA等）葡萄籽提取物或抗氧化劑膳食纖維補(bǔ)充劑其他

27.您每周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的頻率是?

A 從不B 1-2次C 3-4次D 5次及以上

28. 您通常進(jìn)行哪些類型的運(yùn)動(dòng)?

散步慢跑游泳騎自行車爬樓梯籃球羽毛球網(wǎng)球足球高爾夫球乒乓球登山瑜伽普拉提健身操力量鍛煉太極拳跳舞家務(wù)勞動(dòng)其他

29.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受，選擇最符合您過去一個(gè)月情緒狀況的分?jǐn)?shù)

從未感受
2
3
4
5
6
7
8
9
非常強(qiáng)烈

快樂

壓力

焦慮

抑郁

憤怒

疲勞

30.您通常幾點(diǎn)入睡?

23點(diǎn)之前23點(diǎn)至24點(diǎn)24點(diǎn)之后

31.您的睡眠時(shí)間大約是多少小時(shí)?

A ＜6小時(shí)B 6-7小時(shí)C 7-8小時(shí)D ＞9小時(shí)

32.您的睡眠質(zhì)量如何？

很好一般不好特別不好

33. 在執(zhí)行健康管理方案過程中，您希望是嚴(yán)厲點(diǎn)還是輕松點(diǎn)?

希望更加嚴(yán)厲和有約束力希望比較嚴(yán)格，但有一定的靈活性希望執(zhí)行過程輕松，但保持一定的指導(dǎo)和監(jiān)督希望盡可能輕松，自我調(diào)節(jié)為主沒有特別的偏好

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