生活質量評定量表（SF- 12）

姓名
編號
填寫時間
1.總體來說，您認為您現在的健康狀況是?
2.中等強度的活動，例如搬動桌子，用吸塵機吸塵或者清潔地板，打保齡球，或者打太極拳?
3.上三層樓梯?
4.在過去四個星期里，您會否因為身體健康的原因而令您在工作或日?；顒又袑嶋H完成的比想做的少?
5.在過去四個星期里的工作或日?；顒又?，您會否因為身體健康的原因而令您的工作或活動受限制?
6.在過去四個星期里，您會否因為情緒方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您在工作或者日?；顒又袑嶋H完成的比想做的少?
7.在過去四個星期里的工作或日?；顒又?，您會否因為情緒方面的原因（比如感到沮喪或焦慮)而令您的工作或活動受限制?
8.在過去四個星期里，您身體上的疼痛對您的日常工作（包括上班和家務）有多大影響?
9.在過去四個星期里，您有多少時間感到心平氣和?
10.在過去四個星期里，您有多少時間感到精力充足?
11.在過去四個星期里，您有多少時間感到心情 不好，悶悶不樂或沮喪?
12.在過去四個星期里，有多少時間由于您身體健康或情緒問題而妨礙了您的社交活動（如探 親或訪友）
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