魯冰花·警螢（初稿待定）

請訪問員逐題訪問并記錄，請采用半結(jié)構(gòu)式訪問法，相關(guān)題目不適用請?zhí)^，部分題目請按要求追問，保障信息或數(shù)據(jù)收集有效及全面。

（一）基本情況
1.1您的姓名：
1.2您的性別：
1.3您的年齡
1.4請選擇民族
請選擇
1.5請輸入您的出生日期：
1.6請輸入您的身份證號碼：
1.7政治面貌
1.8文化程度：（注：若在上學(xué)，此處注明就讀學(xué)校。若拿到某階段的畢業(yè)證，且未繼續(xù)下一階段的學(xué)業(yè)，則屬于該階段文化；若未拿到畢業(yè)證，則在該學(xué)習(xí)階段肄業(yè)。）
1.9戶籍所在地
1.10現(xiàn)居住地：（注：若現(xiàn)居住地與戶籍所在地一致，若居住地和戶籍地址一致，則填寫：與戶籍地相同。居住地盡可能精確填寫，涉及小區(qū)的，最好能精確到房門號。）
1.11聯(lián)系方式：（注：若未成年未使用手機，則可視情況填寫監(jiān)外監(jiān)護(hù)人電話，但需注明姓名與未成年的關(guān)系）

（二）案情簡述

2.1此處為母親的案情簡述（請訪問員根據(jù)老師提供的案情簡介進(jìn)行勾選）
（三）成長經(jīng)歷
3.1出生地：
3.2是否為留守兒童
3.2 .1出生后各個階段，分別在哪兒和誰居住、由誰照顧。

3.3成長過程中是否經(jīng)歷的重大事件？如父母離婚，家人入獄、重要家人離世等。

3.3.1成長過程中經(jīng)歷的的重大事件為
3.3.2（如離婚，需要追問離婚時間？離婚的影響？父母雙方是否再婚？等具體情況）

（再如家人入獄，需要追問時間？自己當(dāng)時是怎么狀態(tài)？等具體情況）

3.4小學(xué)時期，就讀學(xué)校:

3.4.1是否存在轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、留級等情況

3.4.1.1說明轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、留級等情況原因及影響
A：原因
B：對本人的影響

3.4.2小學(xué)期間學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?/p>

2.4.2 .1小學(xué)期間學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?/div>

A：成績排名
B：哪科成績好
C：是否成績下滑
D：什么時候開始下滑
E：成績下滑原因
3.4.3是否擔(dān)任班級職務(wù)

3.4.3.1具體為什么職務(wù)？說明任職職務(wù)原因？主要負(fù)責(zé)什么？自己對此評價如何？

3.4.4獲獎情況：(包括學(xué)習(xí)、體育、藝術(shù)方面，說明清楚獎狀的名稱,名次）
3.4.5受懲罰情況？
3.4.5.1若有打架斗毆、曠課逃學(xué)情況，請說明大致情形，并明確時間、頻次、原因、結(jié)果以及對本人的影響
3.4.6與老師同學(xué)相處情況
3.4.6.1 與老師同學(xué)相處情況
A：若提及關(guān)系好，相處和諧，可舉出事例說明判斷依據(jù)
B：是否存在受到校園霸凌（受到嘲笑、被伙伴孤立等）經(jīng)歷，如有請說明時間，具體經(jīng) 過等
3.4.7其他特別需要說明的情況。(如在小學(xué)時期有沒有自己記憶深刻的事?具體是什幺?)
3.5初中時期,就讀學(xué)校:（寫具體學(xué)校名字)

3.5.1 是否存在轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、留級等情況
3.5.1.1說明轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、留級等情況原因及影響
A：原因
B：對本人的影響
3.5 .2初中期間學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?/div>

A：成績排名
B：哪科成績好
C：是否成績下滑
D：什么時候開始下滑
E：成績下滑原因
3.5.3是否擔(dān)任班級職務(wù)

3.5.3.1具體為什么職務(wù)？說明任職職務(wù)原因？主要負(fù)責(zé)什么？自己對此評價如何？

3.5.4初中期間獲獎情況：(包括學(xué)習(xí)、體育、藝術(shù)方面，說明清楚獎狀的名稱,名次）
3.5.5受懲罰情況？
3.5.5.1若有打架斗毆、曠課逃學(xué)情況，請說明大致情形，并明確時間、頻次、原因、結(jié)果以及對本人的影響
3.5.6與老師同學(xué)相處情況
3.5.6.1 與老師同學(xué)相處情況
A：若提及關(guān)系好，相處和諧，可舉出事例說明判斷依據(jù)
B：是否存在受到校園霸凌（受到嘲笑、被伙伴孤立等）經(jīng)歷，如有請說明時間，具體經(jīng) 過等
3.5.7其他特別需要說明的情況。(如在初中時期有沒有自己記憶深刻的事?具體是什幺?)
3.6高中時期,就讀學(xué)校:（寫具體學(xué)校名字)

3.6.1 是否存在轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、留級等情況
3.6.1.1說明轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)、留級等情況原因及影響
A：原因
B：對本人的影響
3.6.2高中期間學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?/div>

A：成績排名
B：哪科成績好
C：是否成績下滑
D：什么時候開始下滑
E：成績下滑原因
3.6.3是否擔(dān)任班級職務(wù)

3.6.3.1具體為什么職務(wù)？說明任職職務(wù)原因？主要負(fù)責(zé)什么？自己對此評價如何？

3.6.4高中期間獲獎情況：(包括學(xué)習(xí)、體育、藝術(shù)方面，說明清楚獎狀的名稱,名次）
3.6.5受懲罰情況？
3.6.5.1若有打架斗毆、曠課逃學(xué)情況，請說明大致情形，并明確時間、頻次、原因、結(jié)果以及對本人的影響
3.6.6與老師同學(xué)相處情況
3.6.6.1 與老師同學(xué)相處情況
A：若提及關(guān)系好，相處和諧，可舉出事例說明判斷依據(jù)
B：是否存在受到校園霸凌（受到嘲笑、被伙伴孤立等）經(jīng)歷，如有請說明時間，具體經(jīng) 過等
3.6.7其他特別需要說明的情況。(如在高中時期有沒有自己記憶深刻的事?具體是什幺?)
3.7是否有退學(xué)，輟學(xué)，休學(xué)經(jīng)歷
3.7.1說明輟學(xué)、退學(xué)、休學(xué)時間及原因
輟學(xué)時間及原因
退學(xué)時間及原因
休學(xué)時間及原因
3.8是否有工作經(jīng)歷（包括不去上學(xué)后的工作情況，以及上學(xué)期間的假期兼職打工情況）


3.8.1從事過何種工作、崗位、內(nèi)容、

3.8.2工作收入、時間和時長

3.8.3是否更換工作？更換工作原因
3.9是否長期賦閑
3.9.1生活狀態(tài)（每天在家主要在干什么？）
（四）個體狀況
4.1生理與心理狀況
4.1.1身高（厘米）
4.1.2體重（公斤）

4.1.3 是否有紋身？


4.1.3.1請說明紋身的部位，形狀，何時何地紋身，為什么紋身？
4.1.4性格如何

4.1.5脾氣如何？

4.1.6說明自身優(yōu)缺點？

4.1.7是否接受過心理治療？

4.2自身有什么娛樂方式（周末和假期一般會進(jìn)行什么娛樂活動？說明具體情況）

4.3說明自身愛好？特長？（喜歡的偶像等）

4.4.1是否抽煙？

4.4.1.1說明抽煙的具體情況，如時間、頻次等
4.4.2是否喝酒？
4.2.2.1說明喝酒的具體情況，如時間、頻次等

4.4.3是否前往營業(yè)性歌舞廳（酒吧、KTV等）？

4.4.3.1說明前往營業(yè)性歌舞廳（酒吧、KTV等）的具體情況，如時間、頻次等

4.4.4是否去網(wǎng)吧？

4.4.4.1說明去網(wǎng)吧的具體情況，如時間、頻次等
4.4.5是否接觸毒品、賭博以及網(wǎng)絡(luò)貸款等。
4.4.5.1說明接觸毒品、賭博以及網(wǎng)絡(luò)貸款等的具體情況，如時間、頻次等

4.4.6是否夜不歸宿情況？

4.4.6.1說明接夜不歸宿的具體情況，如時間、頻次等

（五）家庭及社會關(guān)系情況

5.1 家庭情況

86. 5.1.1家里一共：_________  口人，陪伴自己長大主要有哪些人：_______________

5.1.1.1家庭人員具體情況

姓名，年齡；籍貫；身體狀況；有無工作，工作是什么；月收入（老人問退休或保險收入）（具體數(shù)額）；是否有過犯罪情況；對自己的教育方式（打罵教育/說教？教育內(nèi)容包括哪些方面？）；與自己的親密程度）

5.2在家庭經(jīng)濟狀況方面

5.2.1包括整體收入情況（年收入或月收入，具體數(shù)額）

5.2.2房屋情況（房子數(shù)量，房子類型：商品房？自建房？，房子所在地，面積大?。?/p>

5.2.3贍養(yǎng)撫養(yǎng)情況（家里是否有老人，小孩需要贍養(yǎng)？每月的贍養(yǎng)費是多少？）


5.2.4欠債情況。（家里是否欠債情況？是否有房貸等？具體情況是怎樣）

5.3 社會關(guān)系情況

5.3.1與老師的關(guān)系怎么樣？ 

5.3.2如果工作，與同事關(guān)系怎樣？

5.3.3同輩群體

小學(xué)/初中/高中，各個最好的朋友是哪些？這些朋友怎么認(rèn)識的？聚會頻次？平常聚在一起主要是干什么？（如有變化，請說明原因

5.3.4 其中是否有社會上（沒讀書）的朋友？

5.3.4.1與社會上（沒讀書）的朋友是怎么認(rèn)識的？這些朋友是從事什么工作？ 聚會頻次？平常聚在一起主要是干什么？

5.3.5是否談戀愛？

5.3.5.1說明談戀愛的具體情況

（六）其他

6.1是否有明確的未來打算？

自己對未來有怎樣的打算？（選擇文科理科？理想的大學(xué)？未來想從事的職業(yè)？等）

6.2請問還有沒有想說的？

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