老年人需求問(wèn)卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶籍是？

本地戶籍非本地戶籍

4.您的文化程度是？

不識(shí)字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員個(gè)體、私營(yíng)業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨(dú)居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補(bǔ)助

9.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養(yǎng)老院服務(wù)

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣(mài)專職保姆

11.您家中每日飲食開(kāi)支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

14.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)

15.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無(wú)疾病/其它

22.您希望居家養(yǎng)老還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，請(qǐng)問(wèn)您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？

居家養(yǎng)老養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

23.如果您在社區(qū)享受一些服務(wù)項(xiàng)目，哪個(gè)消費(fèi)水準(zhǔn)您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000元以上/月

24.請(qǐng)問(wèn)您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來(lái)自于？

自費(fèi)醫(yī)保其他方式

25.請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類(lèi)型是?

無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險(xiǎn)其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療不清楚

28.您的興趣愛(ài)好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書(shū)畫(huà)樂(lè)器運(yùn)動(dòng)散步其他

30.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是：【多選題】

經(jīng)濟(jì)壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無(wú)人照料家務(wù)家事繁重常感覺(jué)寂寞無(wú)聊常為后代事情擔(dān)心其他

31.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)：【多選題】

養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢康復(fù)護(hù)理定期探訪、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂(lè)活動(dòng)(琴棋書(shū)畫(huà)、歌曲舞蹈)老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)(遺囑等)水電氣物業(yè)費(fèi)代繳超市、菜場(chǎng)代購(gòu)代買(mǎi)

32.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的，您愿意付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)么？

愿意不愿意

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