主觀病情評估

  您的鼻子舒服嗎？這份小問卷只需幾分鐘，就能幫您了解自己的鼻部健康，也能讓醫(yī)生更個體化地為您制定治療方案
  答案無對錯，按真實感受填寫就好。您的隱私我們會嚴格保密，感謝您的支持！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您的身高（cm）：
5. 您的體重（公斤）：
6. 是否住院治療：
7. 您是否進行過鼻部手術(shù)：
8. 手術(shù)日期：
9. 您是否患有哮喘：
10. 既往使用藥物：
11. 請根據(jù)您的主觀感受，對您的癥狀進行打分。癥狀對日常生活影響越嚴重，評分越高。
0 分表示無影響；＜3分表示輕度困擾；4-6分表示中度困擾，但可以忍受；7-10分表示有嚴重困擾，無法忍受。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
鼻塞
流涕
嗅覺減退
頭部/面部疼痛
打噴嚏
咽喉部痰液
胸憋氣緊
整體癥狀
12. 在過去兩周，您有被以下哪些癥狀影響？
  • 無任何困擾
  • 很輕度困擾
  • 輕度困擾
  • 中度困擾
  • 重度困擾
  • 極重度困擾
需要擤鼻涕
打噴嚏
流清鼻涕
流膿鼻涕
鼻涕倒流
咳嗽
嗅覺或味覺減退
鼻塞
眼癢
眼痛
流淚
耳悶脹
頭昏
耳痛
頭面部疼痛或壓迫感
難以入睡
半夜容易蘇醒
夜間睡眠質(zhì)量不好
睡醒后覺得累
疲倦乏力
工作效率下降
注意力不集中
沮喪、焦躁、易怒
憂慮
感覺不安或難堪
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