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2025年045期高薇薇復(fù)培五小證健康調(diào)查表
1. 基本信息：
姓名：
單位：
聯(lián)系方式:
2. 應(yīng)急聯(lián)系人:
3. 應(yīng)急聯(lián)系人手機號碼：
4. 您有心臟病嗎？
有
無
5. 您近期有心肌梗塞嗎？
有
無
6. 近一年內(nèi)您頭部受過傷嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
7. 您有過敏史嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
8. 您有關(guān)節(jié)炎嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
9. 您有肌肉問題嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
10. 您有恐懼癥嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
11. 您有高血壓嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
12. 您有哮喘嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
13. 您有糖尿病嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
14. 您有癲癇病嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
15. 您近一兩年內(nèi)曾做過大手術(shù)嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
16. 您會游泳嗎？
會
不會
17. 您懷孕了嗎？
有
無
18. 您有呼吸困難的問題嗎？
有
無
19. 您有頭痛、平衡、聽力和眼睛方面的問題嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
20. 您近三個月內(nèi)有過痙攣、昏暈、眩暈嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
21. 您近三個月有過肩膀脫臼嗎？
有，如對參加此次培訓(xùn)實操項目有影響，請注明:
無
22. 現(xiàn)有藥物治療嗎（慢性?。?/legend>
23. 如有其他不適合現(xiàn)場實操培訓(xùn)的情況，請如實說明。
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