寧夏居民中西醫(yī)服務(wù)的選擇行為調(diào)查 版本二（B）

尊敬的先生/女士：

  您好！非常感謝您參與本次問(wèn)卷填寫(xiě)，本次問(wèn)卷主要是想了解寧夏地區(qū)居民中西醫(yī)服務(wù)選擇行為的相關(guān)情況，為優(yōu)化寧夏地區(qū)中西醫(yī)服務(wù)資源配置、提升醫(yī)療服務(wù)水平提供參考依據(jù)。此次調(diào)查為匿名調(diào)查，調(diào)查結(jié)果僅做研究使用，絕不會(huì)泄露個(gè)人信息，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)，謝謝您的配合！

第一部分居民中西醫(yī)服務(wù)選擇行為調(diào)查表

一、調(diào)查對(duì)象基本情況

A01 您的性別:
A02您的年齡
A03 您的婚姻狀況:
A04您所在的省市區(qū):
A05 您的學(xué)歷:

A06您的職業(yè)

7. A07 過(guò)去一年您的家庭可支配年收入______元
8. A08 過(guò)去一年您的家庭平均年支出______元；
  其中，食品支出（伙食費(fèi)）______元；
  藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出______元
A09 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源:
A10 您的參加的醫(yī)療保險(xiǎn)有[可多選]:
A11 您享受哪種最低生活保障或社會(huì)救濟(jì)[可多選]:
A12 您居住情況:
13. A13 近六個(gè)月您家中有幾口人______，
5歲及以下兒童為_(kāi)_____人，
60歲以上老年人為_(kāi)_____人

A14您家庭中是否有人從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)？

其中是否有人主要從事中醫(yī)藥相關(guān)工作（如中醫(yī)師、中藥師、針灸師等）？ 

二、疾病及健康行為情況

B01 調(diào)查前14天內(nèi)，您或您的家人是否患病?
B02 一年內(nèi)您是否住過(guò)院?
B03 您是否患有慢性病(如高血壓、糖尿病等)?
B04如果有，請(qǐng)選擇疾病名稱(chēng)
B05 您的生活自理情況如何?
B06 如果0分是最差，100分是最好，您給自己的健康狀況打分( )
不滿意(0)
滿意(100)
B07 是否簽約了家庭醫(yī)生?
B08 一年內(nèi)是否進(jìn)行健康體檢?
B09 每周鍛煉次數(shù)?
B10 您是否吸煙？
B11您是否飲酒？

B12您是否認(rèn)識(shí)到低鹽低脂食物有益健康，并能夠堅(jiān)持每日食用？

三、居民中西醫(yī)服務(wù)認(rèn)知與利用情況調(diào)查

C01 過(guò)去一年，您是否有就醫(yī)經(jīng)歷?
C02 首次看病選擇的地點(diǎn)是:
30. C03 您最近一次看病自費(fèi)部分大約花了多少____________元？
C04 過(guò)去一年，您選擇中醫(yī)服務(wù)（如中醫(yī)內(nèi)科、針灸、推拿等）的次數(shù)是?
C05 過(guò)去一年，您選擇西醫(yī)服務(wù)（如西醫(yī)內(nèi)科、外科等）的次數(shù)是?

C06您選擇上述診療方式，主要是為了應(yīng)對(duì)以下哪種情況？

C07您所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否開(kāi)展過(guò)傳染病、慢性病防治的健康教育活動(dòng)？

C08步行到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間（）:
C09在其他條件相同的情況下，您更喜歡或者更常用哪種方法進(jìn)行治療？
C10現(xiàn)增加中西醫(yī)結(jié)合的治療，您更喜歡哪種方式？
C10現(xiàn)增加中西醫(yī)結(jié)合的治療，您更喜歡哪種方式？

C11您選擇中醫(yī)是因?yàn)?/p>

C12您如何看待西醫(yī)
C13您選擇中西醫(yī)結(jié)合是因?yàn)?/legend>

C14無(wú)論選擇哪種診療方式，您看病時(shí)主要考慮的因素是？[可多選]

C15若有以下三種診療方式，針對(duì)不同疾病，您更傾向選擇哪種治療方式？

  • 純中醫(yī)
  • 純西醫(yī)
  • 酌情而定
亞健康/體質(zhì)調(diào)理（調(diào)理身體）
常見(jiàn)病治療（感冒、發(fā)燒、咳嗽、腹瀉等）
術(shù)后/病后恢復(fù)
慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉燃膊。?/div>
急性病（.心絞痛、心肌梗塞、腦出血、腦梗塞等疾?。?/div>
重大疾病/疑難雜癥（癌癥等疾?。?/div>

C16若有以下四種診療方式，針對(duì)不同疾病，您更傾向選擇哪種治療方式？

  • 純中醫(yī)
  • 純西醫(yī)
  • 中西醫(yī)結(jié)合
  • 酌情而定
亞健康/體質(zhì)調(diào)理（調(diào)理身體）
常見(jiàn)病治療（感冒、發(fā)燒、咳嗽、腹瀉等疾?。?/div>
術(shù)后/病后恢復(fù)
慢性病（高血壓、糖尿病等疾?。?/div>
急性?。?心絞痛、心肌梗塞、腦出血、腦梗塞等疾?。?/div>
重大疾病/疑難雜癥（癌癥等疾?。?/div>

C17，近一年，您對(duì)接受過(guò)的不同診療方式的療效滿意情況

  • 非常滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不滿意
  • 非常不滿意
  • 沒(méi)有接受過(guò)
中醫(yī)
西醫(yī)
中西醫(yī)結(jié)合

四、居民醫(yī)療服務(wù)選擇意向調(diào)查量表


4-1 居民中醫(yī)服務(wù)選擇意向調(diào)查量表   請(qǐng)依照您的真實(shí)感知，選取適當(dāng)選項(xiàng)



量表1態(tài)度

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
對(duì)我來(lái)說(shuō)，中醫(yī)比其他診療服務(wù)更有效果
中醫(yī)服務(wù)能夠滿足我的就醫(yī)需求
中醫(yī)服務(wù)對(duì)于控制及改善病情有幫助
中醫(yī)服務(wù)性價(jià)比比較高
過(guò)去的治療經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)中醫(yī)服務(wù)感到認(rèn)可
主觀規(guī)范
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
親人/朋友/醫(yī)生推薦我選擇中醫(yī)服務(wù)
和我有相同疾病的人推薦我選擇中醫(yī)服務(wù)
當(dāng)?shù)卣叱珜?dǎo)中醫(yī)服務(wù)
衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)并鼓勵(lì)中醫(yī)服務(wù)
知覺(jué)行為控制
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
選擇中醫(yī)服務(wù)由自己和家人共同作出決定
我能夠輕松得到高質(zhì)量的中醫(yī)服務(wù)
我有足夠的時(shí)間、精力參與中醫(yī)服務(wù)
自己的經(jīng)濟(jì)收入足夠支付中醫(yī)服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)用
我對(duì)中醫(yī)服務(wù)的治療流程有清晰了解
行為意向
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
若我得了感冒等常見(jiàn)病，我愿意接受中醫(yī)服務(wù)
若我處于慢性病穩(wěn)定期，我愿意接受中醫(yī)服務(wù)
若我處于急性病/術(shù)后的康復(fù)期，我愿意接受中醫(yī)服務(wù)
若我得了腫瘤等重大疾病，我愿意接受中醫(yī)服務(wù)
未來(lái)一段時(shí)間，我選擇中醫(yī)服務(wù)的可能性很大
行為
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我經(jīng)常接受中醫(yī)服務(wù)
我曾接受過(guò)中醫(yī)服務(wù)
我曾動(dòng)員身邊的人選擇中醫(yī)服務(wù)
醫(yī)生建議我使用中醫(yī)服務(wù)時(shí)，我會(huì)采納

4-2居民西醫(yī)服務(wù)選擇意向調(diào)查量表 請(qǐng)依照您的真實(shí)感知，選取適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)

量表2  態(tài)度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
對(duì)我來(lái)說(shuō)，西醫(yī)服務(wù)比其他診療服務(wù)更有效果
西醫(yī)服務(wù)能夠滿足我的就醫(yī)需求
西醫(yī)服務(wù)對(duì)于控制及改善病情有幫助
西醫(yī)服務(wù)性價(jià)比比較高
過(guò)去的治療經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)西醫(yī)服務(wù)感到認(rèn)可
主觀規(guī)范
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
親人/朋友/醫(yī)生推薦我選擇西醫(yī)服務(wù)
和我有相同疾病的人推薦我選擇西醫(yī)服務(wù)
當(dāng)?shù)卣叱珜?dǎo)該西醫(yī)服務(wù)
衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)并鼓勵(lì)西醫(yī)服務(wù)
知覺(jué)行為控制
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
選擇該西醫(yī)服務(wù)由自己和家人共同作出決定
我能夠輕松得到高質(zhì)量的西醫(yī)服務(wù)
我有足夠的時(shí)間、精力看西醫(yī)服務(wù)
自己的經(jīng)濟(jì)收入足夠支付西醫(yī)服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)用
我對(duì)西醫(yī)服務(wù)的治療流程有清晰了解
行為意向
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
若我得了感冒等常見(jiàn)病，我愿意接受西醫(yī)服務(wù)
若我處于慢性病穩(wěn)定期，我愿意接受西醫(yī)服務(wù)
若我處于急性病/術(shù)后的康復(fù)期，我愿意接受西醫(yī)服務(wù)
若我得了腫瘤等重大疾病，我愿意接受西醫(yī)服務(wù)
未來(lái)一段時(shí)間，我選擇西醫(yī)服務(wù)的可能性很大
行為
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我經(jīng)常接受西醫(yī)服務(wù)
我曾接受過(guò)西醫(yī)服務(wù)
我曾動(dòng)員身邊的人選擇西醫(yī)服務(wù)
醫(yī)生建議我使用西醫(yī)服務(wù)時(shí)，我會(huì)采納
4-3居民中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)選擇意向量表 請(qǐng)依照您的真實(shí)感知，選取適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)
量表3態(tài)度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
對(duì)我來(lái)說(shuō)，中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)比其他診療服務(wù)更有效果
中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)能夠滿足我的就醫(yī)需求
中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)對(duì)于控制及改善病情有幫助
中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)性價(jià)比比較高
過(guò)去的治療經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)感到認(rèn)可
主觀規(guī)范
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
親人/朋友/醫(yī)生推薦我選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
和我有相同疾病的人推薦我選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
當(dāng)?shù)卣叱珜?dǎo)該中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)并鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
知覺(jué)行為控制
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)由自己和家人共同作出決定
我能夠輕松得到高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
我有足夠的時(shí)間、精力參與中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
自己的經(jīng)濟(jì)收入足夠支付中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)用
我對(duì)中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的治療流程有清晰了解
行為意向
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
若我得了感冒等常見(jiàn)病，我愿意接受中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
若我處于慢性病穩(wěn)定期，我愿意接受中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
若我處于急性病/術(shù)后的康復(fù)期，我愿意接受中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
若我得了腫瘤等重大疾病，我愿意接受中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
未來(lái)一段時(shí)間，我選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的可能性很大
行為
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我經(jīng)常接受中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
我曾接受過(guò)中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
我曾動(dòng)員身邊的人選擇中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)
醫(yī)生建議我使用中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)時(shí)，我會(huì)采納
第二部分居民中西醫(yī)服務(wù)情景選擇
   1、接下來(lái)有 9 個(gè)選擇題，假設(shè)你身體不舒服要去看醫(yī)生，有A方案一和B方案二。這兩種方案都能改善你的健康，只在技術(shù)水平、治療類(lèi)型、服務(wù)方式、效果、費(fèi)用、就醫(yī)距離和服務(wù)內(nèi)容有所區(qū)別，其他條件都相同。
    請(qǐng)您根據(jù)對(duì)下面兩種服務(wù)的比較，依次選出您更喜歡的服務(wù)組合，并在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾?。
    這只是假設(shè)的選擇場(chǎng)景，沒(méi)有對(duì)錯(cuò)。就像平時(shí)買(mǎi)東西，有人圖便宜，有人圖方便，有人看重效果好。選醫(yī)生方案也是這樣，按你自己更看重的方面來(lái)選就行啦！  



   提示:你可能會(huì)覺(jué)得你的回答在你確定了最喜歡的方案之后變得重復(fù)，但是請(qǐng)繼續(xù)！你在不同特征之間做出的比較很重要?。。?/b>







解釋?zhuān)?/b>


1、服務(wù)方式

全科醫(yī)生：社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生，啥病都能看一點(diǎn)

專(zhuān)科醫(yī)生：大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，專(zhuān)門(mén)看某一種病


2、服務(wù)內(nèi)容

基礎(chǔ)診療：主要就是看病開(kāi)藥 (解決這次的問(wèn)題)

家庭醫(yī)生服務(wù)：關(guān)心你全家健康” (定期聯(lián)系，關(guān)注家庭成員整體)

個(gè)性化健康管理：是根據(jù)每個(gè)人不同的健康狀況、生活習(xí)慣、遺傳因素等，量身定制的健康管理方案






一致性檢驗(yàn)：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景1：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景2：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景3：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景4：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景5：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景6：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景7：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
情景8：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下2種情況，您會(huì)選擇哪一種
  • 方案一
  • 方案二
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
2、同理現(xiàn)在有以下診療方式：A方案一、B方案二、C方案三，三種診療方式可選，請(qǐng)對(duì)比不同情境，選出您更喜歡的診療方式，并勾選相應(yīng)的選項(xiàng)。

情景1：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景2：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景3：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景4：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景5：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景6：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景7：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇

情景8：如果在您就醫(yī)時(shí)，有以下3種情況，您會(huì)選擇哪一種

  • 方案一
  • 方案二
  • 方案三
假設(shè)病情較輕，您選擇
假設(shè)病情嚴(yán)重，您選擇
您的年齡是否大于60歲
您是否患有慢性?。ǜ哐獕?、高血脂、糖尿病、心臟病、腰間盤(pán)突出等疾?。?/legend>

第三部分 老年慢性病患者中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)調(diào)查情況表（老年慢性病患者填寫(xiě)）


慢性病中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)是一種綜合運(yùn)用中醫(yī)和西醫(yī)的理論、方法及技術(shù)，針對(duì)慢性患者或高危人群，提供全程化、個(gè)性化、預(yù)防-治療-康復(fù)一體化的健康管理服務(wù)模式，幫助人們從飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、生活方式等多方面調(diào)理體質(zhì)，提升整體健康水平。其核心目標(biāo)是通過(guò)整合兩種醫(yī)學(xué)體系的優(yōu)勢(shì)，延緩疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并強(qiáng)化患者的自我管理能力。


一、中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)認(rèn)知情況

D01 您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)?
D02 您了解中西醫(yī)結(jié)合健康管理的渠道?
D03您所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)？
D04您是否需要中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)？
D04-1 您不需要中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)的原因?

D04-2您之前是否接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)？

D04-3您利用或購(gòu)買(mǎi)過(guò)以下哪些健康管理服務(wù)和產(chǎn)品

如果您選擇健康咨詢，您接受過(guò)哪些服務(wù)
如果您選擇健康檔案，您接受過(guò)哪些服務(wù)
如果您選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，您接受過(guò)哪些服務(wù)
如果您選擇健康處方，您接受過(guò)哪些服務(wù)
如果您選擇健康干預(yù)，您接受過(guò)哪些服務(wù)
D04-4 過(guò)去一年，您個(gè)人自費(fèi)支付上述健康管理服務(wù)項(xiàng)目約為多少元?

D04-5總體來(lái)講，您對(duì)該服務(wù)效果的滿意度?

D05 如果中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)被納入醫(yī)保，會(huì)影響您的消費(fèi)意愿嗎?
D06 如需要您每月自付費(fèi)用進(jìn)行健康管理（包括健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等），您期望的金額是：
二、老年慢性病患者中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)需求強(qiáng)度現(xiàn)狀調(diào)查（根據(jù)您對(duì)中西醫(yī)結(jié)合健康管理的了解，填寫(xiě)您對(duì)以下方面的需求程度，在符合的框內(nèi)勾選）您的需求意愿是：
健康咨詢
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
健康知識(shí)普及服務(wù)（中醫(yī)養(yǎng)生和西醫(yī)防病知識(shí)結(jié)合的科普講座）
個(gè)性化健康建議服務(wù)
心理健康咨詢服務(wù)（中醫(yī)情志調(diào)攝理論、現(xiàn)代心理咨詢技術(shù)）
健康檔案
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
電子健康檔案服務(wù)
電子健康檔案隱私保護(hù)服務(wù)
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
身體健康評(píng)估服務(wù)（西醫(yī)的常規(guī)體檢+中醫(yī)的體質(zhì)辨識(shí)（如氣虛、陰虛等））
心理健康評(píng)估服務(wù)（心理測(cè)評(píng)）
生活方式評(píng)估服務(wù)（飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、睡眠質(zhì)量等評(píng)估）
健康處方
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
膳食營(yíng)養(yǎng)處方服務(wù)（西醫(yī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) + 中醫(yī)食療方、藥膳推薦等）
運(yùn)動(dòng)處方服務(wù)（西醫(yī)運(yùn)動(dòng)方案 + 中醫(yī)傳統(tǒng)功法如太極拳、八段錦指導(dǎo)等）
心理調(diào)適方案服務(wù)（現(xiàn)代放松訓(xùn)練 + 中醫(yī)情志調(diào)攝法如音樂(lè)療法、靜坐冥想等）
健康干預(yù)
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
生活方式干預(yù)服務(wù)（調(diào)整飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)+ 中醫(yī)起居調(diào)養(yǎng)、穴位按摩指導(dǎo)等）
藥物干預(yù)服務(wù)（中西藥物協(xié)同治療+用藥指導(dǎo)）
心理干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)情志療法+心理治療結(jié)合）

三、老年慢性病患者中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)滿意度情況調(diào)查（根據(jù)您對(duì)中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)了解，填寫(xiě)您對(duì)以下方面的滿意程度，在符合的框內(nèi)勾選，不了解/未享受也請(qǐng)勾選相應(yīng)的選項(xiàng))）

健康咨詢
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
健康知識(shí)普及服務(wù)
個(gè)性化健康建議服務(wù)
心理健康咨詢服務(wù)
健康檔案
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
電子健康檔案服務(wù)
電子健康檔案隱私保護(hù)服務(wù)
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
身體健康評(píng)估服務(wù)
心理健康評(píng)估服務(wù)
生活方式評(píng)估服務(wù)
健康處方
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
膳食營(yíng)養(yǎng)處方服務(wù)
運(yùn)動(dòng)處方服務(wù)
心理調(diào)適方案服務(wù)
健康干預(yù)
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
生活方式干預(yù)服務(wù)
藥物干預(yù)服務(wù)
心理干預(yù)服務(wù)
四、老年慢性病患者中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)供給情況調(diào)查（在符合的框內(nèi)劃“√”)（不了解/未享受也請(qǐng)勾選相應(yīng)的選項(xiàng)）您可能沒(méi)有接受過(guò)這項(xiàng)服務(wù)，可能對(duì)這些設(shè)施不太了解或者沒(méi)有特別注意過(guò)，您可以憑您來(lái)機(jī)構(gòu)時(shí)的印象，或者如果實(shí)在沒(méi)有印象，可以選擇‘完全不能’或‘基本不能’來(lái)反映您沒(méi)有體驗(yàn)過(guò)的情況。
  • 完全不能
  • 基本不能
  • 一般
  • 基本上能
  • 能
為您提供服務(wù)的工作人員能準(zhǔn)確了解您的需求嗎?
根據(jù)您的健康狀況和服務(wù)需求，能準(zhǔn)確提供服務(wù)嗎?
為您提供服務(wù)的工作人員專(zhuān)業(yè)能力是否過(guò)硬?
為您提供服務(wù)的工作人員服務(wù)過(guò)程中的態(tài)度是否友好周到？
這些服務(wù)對(duì)您的健康改善是否有實(shí)際效果？
您認(rèn)為機(jī)構(gòu)安全防護(hù)措施如何?

五、老年慢性病患者中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)選擇行為調(diào)查量表

（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況，在相應(yīng)的框內(nèi)勾選）

態(tài)度
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 一般
  • 贊同
  • 非常贊同
中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)能提升健康水平
中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)能改善精神狀態(tài)
中西醫(yī)結(jié)合健康管理服務(wù)對(duì)控制慢性病有幫助
我認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供健康管理服務(wù)有必要
主觀規(guī)范
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 一般
  • 贊同
  • 非常贊同
子女/親戚/朋友支持我參與健康管理服務(wù)
和我有相同疾病的人推薦我參與健康管理服
衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)并鼓勵(lì)該健康管理服務(wù)
當(dāng)?shù)卣叱珜?dǎo)該健康管理服務(wù)
知覺(jué)行為控制
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 一般
  • 贊同
  • 非常贊同
選擇健康管理服務(wù)由自己和家人共同作出決定
我有足夠的時(shí)間、精力參與健康管理服務(wù)
我有足夠的收入使我接受健康管理服務(wù)務(wù)
選擇健康管理服務(wù)是因?yàn)樾詢r(jià)比高
行為意向
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 一般
  • 贊同
  • 非常贊同
我愿意參與健康管理服務(wù)
我愿意推薦他人選擇健康管理服務(wù)
今后我將更多的參與健康管理服務(wù)