來訪者信息登記表

       尊敬的來訪者，您好！感謝您選擇了我來陪伴您度過接下來的這段旅程，在正式的咨詢開始之前，需要麻煩您填寫一些信息，這可以幫助我更好的了解您的情況，思考我們的工作方向。表單中的每個信息都對我們的工作很重要，請根據(jù)您的實際情況填寫。同時，表單中的所有內(nèi)容我都會加密保管，在非必要的情況（如保密例外的情況）下不會透露給任何第三方，請您放心?
      
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您想要咨詢的問題類型：
5. 請您簡單的描述您目前遇到的問題：
6. 您近半個月以來的情緒狀態(tài)是：
7. 本單元包含20個項目，分為4級評分，務(wù)必請您仔細閱讀以下內(nèi)容，然后根據(jù)您最近1周的實際情況選擇適當(dāng)?shù)倪x項，每一條 文字后面有四個選項，表示：1從無或偶爾；2有時；3經(jīng)常；4總是如此
  • 從無或偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是如此
1我感到情緒沮喪，郁悶。
2我感到早晨心情最好。
3我要哭或想哭。
4我夜間睡眠不好。
5我吃飯像平常一樣多。
6我的性功能正常。
7我感到體重減輕。
8我為便秘?zé)馈?/div>
9我的心跳比平時快。
10我無故感到疲乏。
11我的頭腦像平常一樣清楚。
12我做事情像平常一樣不感到困難。
13我坐臥難安，難以保持平靜。
14我對未來感到有希望。
15我比平時更容易激怒。
16我覺得決定什么事很容易。
17我感到自己是有用的和不可缺少的人。
18 我的生活很有意思。
19假若我死了，別人會過得更好。
20 我仍舊喜歡自己平時喜歡的東西。
8. 本單元包含20個項目，分為4級評分，務(wù)必請您仔細閱讀以下內(nèi)容，然后根據(jù)您最近1周的實際情況選擇適當(dāng)?shù)倪x項，每一條 文字后面有四個選項，表示：1從無或偶爾；2有時；3經(jīng)常；4總是如此
  • 從無或偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是如此
1我感到比往常更加神經(jīng)過敏和焦慮
2我無緣無故感到擔(dān)心
3我容易心煩意亂或感到恐慌
4我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎
5我感到事事都很順利，不會有倒霉的事情發(fā)生
6我的四肢抖動和震顫
7我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱
8我感到無力且容易疲勞
9我感到很平靜，能安靜坐下來
10我感到我的心跳較快
11我因陣陣的眩暈而不舒服
12我有陣陣要昏倒的感覺
13我呼吸時進氣和出氣都不費力
14我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
15我因胃痛和消化不良而苦惱
16我必須時常排尿
17我的手總是很溫暖而干燥
18我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅
19我容易入睡，晚上休息很好
20我做惡夢
9. 您近半個月來的身體狀況如何：
10. 您目前困擾的的持續(xù)時間是：
11. 您對于咨詢的期待是：
12. 您的就醫(yī)情況是：
13. 您的診斷是：
14. 您是否正在服藥：
15. 您正在服用的藥物名稱：
16. 您是否存在以下情況：
17. 您的緊急聯(lián)系人及ta的聯(lián)系方式：
姓名：
和本人關(guān)系：
電話號碼:
18. 期望的咨詢時間
19. 心理咨詢因真誠而有效，請您確認(rèn)以上信息填寫均為真實情況，這對我們的工作非常有幫助！
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