化療藥物周圍神經毒性評價量表EORTC QLQ-CIPN20

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 請輸入填表日期：
4.  您的手指或手部有無刺痛感？
5. 您的腳趾或腳部有無刺痛感？
6. 您的手指或手部有無麻木感？
7. 您的腳趾或腳部有無麻木感？
8. 您的手指或手部有無射擊痛或者燒灼痛嗎？
9. 您的腳趾或腳部有射擊痛或燒灼痛嗎？
10. 您的手有無痙攣？
11. 您的腳有無痙攣？
12. 您有無因腳部感知地面障礙而導致站立或行走有困難？
13. 您區(qū)別冷水和熱水有無困難？
14. 您有無握筆困難，從而導致手寫障礙？
15. 您用手指操縱小物件有無困難（比如扣小紐扣）？
16. 您有無因手無力而導致開罐子或瓶子有困難？
17. 您的腳向下放時有困難嗎？
18. 您有無因腳無力而致從椅子上站起來或爬樓梯有困難？
19. 您坐著或躺著時站起來有無眩暈感？
20. 您有無視物模糊？
21. 您聽力有無問題？
22. 如果您開車的話，請回答下面問題：您在使用腳踏板時有無困難？
23. 如果您是男性，請回答下面問題：您有無勃起困難？
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