EMS痛經(jīng)患者臨床信息\n及治療前后疼痛評估調查

感謝您參與本次調查！本問卷旨在評估清瘀溫通方對子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）相關痛經(jīng)患者的治療效果，通過對比治療前、后的癥狀變化（包括疼痛程度、伴隨癥狀等），為臨床研究提供科學依據(jù)。  

填寫前請注意以下事項：
1. 適用人群：本問卷僅限確診為EMS相關痛經(jīng)、正在接受或已完成該中藥方治療的患者填寫。    
2. 填寫要求：  
   - 請根據(jù)自身真實感受作答，所有選項無對錯之分。  
   - 問卷包含人口學信息、月經(jīng)情況、痛經(jīng)癥狀積分、CMSS（痛經(jīng)伴隨癥狀評分）和VAS（視覺模擬疼痛評分）等部分，請仔細閱讀每題的說明。    
3. 填寫時長：約5-10分鐘。  
1. 姓名：
2. 年齡
3. 請輸入您的手機號碼：
4. 初診日期：
5. 填表時間
6. 您的婚姻狀況是？
7. 您的病程（年）是？（*即疼痛至影響正常生活或需服用止痛藥的開始時間至今）
8. 生育史（填空為該選項的次數(shù)）
9. 生育史（填空為該選項的次數(shù)）
10. 生育史（填空為該選項的次數(shù)）
11. 您的初潮年齡是？（歲）
12. 子宮內(nèi)膜異位癥家族史（直系親屬）
13. 手術史
14. 手術病理（rASRM分期）（填空為該期評分）
15. 請上傳病理報告或出院小結（若有）：
選擇文件
16. 您是否有以下合并癥？（可多選）
17. 您平均的經(jīng)期天數(shù)是_____天？
18. 您平均的月經(jīng)周期為_____天？（例：28天，28-30天等等）
19. 您的經(jīng)量情況是？
20. 您在月經(jīng)期間是否有血塊？
21. 您的經(jīng)色通常是？
22. 您的痛經(jīng)持續(xù)天數(shù)是？（天）（例：1天，1-2天等等）
23. 治療前 B超報告（若有）
選擇文件
24. 治療后 B超報告（若有）：
選擇文件
25. CA125水平（U/L）（若有）
【痛經(jīng)癥狀積分評分表】
26. 經(jīng)期和經(jīng)期前后少腹痛
27. 腹痛難忍
28. 面色?白
29. 休克
30. 需要臥床休息
31. 用一般止痛方法不緩解（暖寶寶，紅糖水等等）
32. 腹痛明顯
33. 坐臥不寧
34. 冷汗淋漓
35. 四肢厥冷
36. 影響工作學習
37. 伴腰部酸痛
38. 伴惡心嘔吐
39. 伴肛口墜脹
40. 腹痛在一天內(nèi)消失
41. 腹痛多久消失（按天計算）
【COX 痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)】
嚴重程度：
0-無不適
1-輕度不適（可感受到）
2-中度不適（有癥狀，但不影響日常生活）
3-重度不適（癥狀影響日常生活）
4-非常嚴重（癥狀嚴重影響日常生活）

持續(xù)時間：
0-無
1-持續(xù)＜3H
2-持續(xù)3～7H
3-持續(xù)7～24H
4-持續(xù)＞24H
42. COX痛經(jīng)嚴重程度
  • 無不適
  • 輕度不適
  • 中度不適
  • 重度不適
  • 非常不適
經(jīng)期小腹疼痛
經(jīng)期惡心
經(jīng)期嘔吐
經(jīng)期食欲不振
經(jīng)期頭痛
經(jīng)期背/腰骶部痛
經(jīng)期腿痛
經(jīng)期乏力
經(jīng)期眩暈
經(jīng)期腹瀉
經(jīng)期面色變化
經(jīng)期胃痛
經(jīng)期面紅
經(jīng)期失眠
經(jīng)期全身疼痛
經(jīng)期抑郁（心情低落、壓抑、喜靜等）
經(jīng)期易激惹（情緒變化如緊張、生氣等引起腹瀉）
經(jīng)期神經(jīng)質（對人物、事物反應較平時敏感）
43. COX痛經(jīng)持續(xù)時間
  • 無
  • ＜3H
  • 3～7H
  • 7～24H
  • ＞24H
經(jīng)期小腹疼痛
經(jīng)期惡心
經(jīng)期嘔吐
經(jīng)期食欲不振
經(jīng)期頭痛
經(jīng)期背/腰骶部痛
經(jīng)期腿痛
經(jīng)期乏力
經(jīng)期眩暈
經(jīng)期腹瀉
經(jīng)期面色變化
經(jīng)期胃痛
經(jīng)期面紅
經(jīng)期失眠
經(jīng)期全身疼痛
經(jīng)期抑郁（心情低落、壓抑、喜靜等）
經(jīng)期易激惹（情緒變化如緊張、生氣等引起腹瀉）
經(jīng)期神經(jīng)質（對人物、事物反應較平時敏感）
44. 【視覺模擬評分法 (VAS)】是將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，請根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選—個數(shù)字代表疼痛程度。

1～3分：輕微疼痛，能忍受，睡眠不受影響；
4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物;
7～10分：較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。


痛經(jīng)VAS評分：
無痛(0)
極度疼痛(10)
45. 請上傳該次病歷圖片：（初診病歷）
選擇文件
更多問卷 復制此問卷