基孔肯雅熱、登革熱等蚊媒傳染病——預(yù)檢分診登記表

1. 患者姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 職業(yè)
5. 就診日期
6. 主要臨床癥狀
7. 現(xiàn)住址
8. 聯(lián)系電話
9. 是否有流行地區(qū)旅居史
10. 去向（就診醫(yī)院）
11. 回訪情況
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