一般資料調(diào)查表2

請根據(jù)您的實(shí)際情況填寫,或在相應(yīng)選項(xiàng)劃“√”。
一、一般人口學(xué)資料
1.性別:
2.年齡 歲
3.身高: 厘米
4. 體重: 公斤
5.婚姻狀況:
6.文化程度:
7.職業(yè):
8.月收入:
9.醫(yī)保情況:
10.居住地:
11.吸煙
③吸煙,平均 支/天(當(dāng)前仍有吸煙習(xí)慣的個體,至少有6個月以上的吸煙歷史,并且每天吸煙支數(shù)至少為1支或更多)
12.飲酒:
13.體育鍛煉:
二、疾病相關(guān)資料
14.入院天數(shù):
15.合并癥(可多選):

備注:高血壓(未服用降壓藥物,或者無急性病的成人,在非同一日連續(xù)測量三次血壓,其收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg,或經(jīng)診斷為高血壓并正在服用降壓藥的個體。)

糖尿?。ǔ霈F(xiàn)典型“三多一少”癥狀,且空腹血糖(FPG)>7.0mmol/L,或2小時血糖>11.1mmo1L(口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT)。正在接受胰島素或其他降糖藥物治療)

16.合并癥病程:
17.既往病史(可多選):
18.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(每月花費(fèi)多少)(指患者或家庭在治療、藥物、護(hù)理等費(fèi)用上的支付壓力,分為較輕:無明顯影響,不影響正常開銷;一般:需要調(diào)整消費(fèi);較重:造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困境,需要借錢才能支付者)
以下五項(xiàng)由問卷調(diào)查者進(jìn)行填寫:
19.肌力:
20.Braden壓瘡風(fēng)險評分:
21.Barthel評分:
22.mRS評分:
23.NIHSS評分:
中文版恐動癥Tampa評分
1.如果我運(yùn)動的話害怕傷害自己。
2.如果我嘗試克服,疼痛會加重。
3.我的身體告訴自己我犯了非常危險的錯誤。
4.如果我運(yùn)動的話疼痛很可能會緩解。
5.人們對我的健康狀況不夠關(guān)注。
6.發(fā)生的意外使我的身體將來一直承受危險。
7.疼痛總是意味著身體受到了傷害。
8.僅僅使疼痛加劇的事情不意味著他們很危險。
9.我害怕會意外的傷害自己。
10.不做多余的動作,簡單保持小心是我能做到的防止疼痛惡化最安全的事。
11.如果沒有一些潛在危險的事情在我身體內(nèi)發(fā)生的話我不會感到如此疼痛。
12.我感到疼痛,但如果我活動活躍的話情況會好轉(zhuǎn)。
13.疼痛使我知道何時停止運(yùn)動以防止受傷。
14.像我這樣活動活躍真的不安全。
15.我太容易受傷了,無法做常人可以做的事。
16.盡管有些事給我?guī)砹嗽S多痛苦,但我不認(rèn)為它們很危險。
17.沒有人在疼痛時必須要去運(yùn)動。
接納與行動問卷第二版
1.痛苦的經(jīng)歷使我難以過上理想的生活。

2.某些感受讓我感到害怕。

3.我擔(dān)心控制不了自己的憂慮和感受。

4.痛苦的記憶破化了我愉快的生活。

5.情緒擾亂了我的生活。

6.大多數(shù)人似乎比我更能應(yīng)對生活。

7.瞻前顧后阻礙了我的成功。

運(yùn)動自我效能量表
此部分將了解您從事運(yùn)動的信心程度,以下是假設(shè)的情況,"0”代表沒什么信心;“10”代表“非常有信心”,分?jǐn)?shù)越高,運(yùn)動的信心越大。
1.如果天氣使您感到困擾的時候。

2.如果您對該運(yùn)動沒有興趣的時候。

3.如果運(yùn)動時會感覺疼痛的時候。
4.如果您一個人運(yùn)動,沒有人做伴的時候。

5.如果您覺得沒有感受到運(yùn)動樂趣的時候。

6.如果您忙于其他事情的時候。

7.如果您覺得疲倦的時候。

8.如果您覺得有壓力的時候。

9.如果您覺得心情糟糕的時候。

腦卒中健康知識問卷
指導(dǎo)語:以下是有關(guān)您最近對腦卒中防治知識的了解程度,請仔細(xì)閱讀每個問題,并在相應(yīng)的選項(xiàng)中打“√”。注意:請根據(jù)真實(shí)情況作答,以便醫(yī)護(hù)人員為您提供適宜的指導(dǎo)。
1.應(yīng)保持大便通暢。

2.應(yīng)保持積極樂觀心態(tài)。

3.應(yīng)規(guī)律作息、充足睡眠。

4.避免過度勞累。

5 不宣過喜過悲。

6 天氣變冷容易話發(fā)中風(fēng),應(yīng)注意保暖。

7.天氣炎熱容易誘發(fā)中風(fēng),應(yīng)及時補(bǔ)充水分。

8.不直長時間漫泡/洗熱水澡。

9.保持適量體育活動能預(yù)防中風(fēng)。

10.康復(fù)鍛煉可改普日常生活活動功能。

11.不宜空腹晨練及運(yùn)動過度。

12.行動不宣過快過猛,起床應(yīng)緩慢,避免引起頭暈。

13.應(yīng)限食鹽的攝入量。

14.應(yīng)減少進(jìn)食脂肪及合糖高的食物、防止肥胖。

15.應(yīng)戒煙。

16.應(yīng)限酒。

17.有效控制中風(fēng)的危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病)是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的重要手段,其中高血壓是中風(fēng)最重委的危險因素。

18.高血壓患者預(yù)防控制中風(fēng)的關(guān)鍵是長期平穩(wěn)控制高血壓。

19.血壓正?;蚱偷膭用}粥樣硬化者也可能發(fā)生缺血性中風(fēng)。

20.中老年人易發(fā)生中風(fēng),但近年來中風(fēng)有年輕化的趨勢,尤其是患有高血壓、糖尿病、有抽煙習(xí)慣的人。

21.有心腦血管病家族史者患中風(fēng)的可能性較大。

22.應(yīng)遵醫(yī)囑服用降壓藥,降壓藥忌臨睡前服用,以防血壓過低和心動過緩,導(dǎo)致腦血栓形成。

23.血壓不是降得越快越好。

24.大多數(shù)高血壓患者需長期服用維持量降壓藥,不應(yīng)隨意停藥、減藥或換藥。

25.若睡前堅持加服抗栓藥(如阿司匹林腸溶片)有助于預(yù)防腦中風(fēng)。

26.如有糖尿病,應(yīng)遵醫(yī)囑控制血糖。

27.血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)是<140/90亳米汞柱(老年人≤150/90毫米汞柱,有糖尿病或腎病、曾有腦卒中者應(yīng)≤130/90毫米汞柱)。

28.高血壓患者不能憑感覺估計血壓,應(yīng)定期監(jiān)測血壓。

29.嘴角歪斜、口水下滴。

30.一側(cè)臉部麻木,一側(cè)肢體麻木、乏力或活動不靈活。

31.哭然不能講話或吐不清,或語不達(dá)意。

32.一過性眼前發(fā)黑,視物不清、視野缺損成出現(xiàn)復(fù)視。

33.突然出現(xiàn)不明原因的劇烈頭痛、頭暈,甚至惡心、嘔吐。

34.進(jìn)食及飲水時出現(xiàn)咳,甚至吞咽困難。

35.一旦發(fā)生中風(fēng)的任何一種征兆應(yīng)在3小時內(nèi)就診。

36.懷疑發(fā)生中風(fēng)時患者應(yīng)立即臥床休息,如有嘔吐應(yīng)頭偏向并立即通知120。

中文版卒中神經(jīng)疲勞量表
1.我很容易疲倦。

2.有時候我感到渾身沒力氣。

3.我的手臂和腿腳會變得很沉重。

4.我的身體跟不上我所做的事。

5.我在某件事情上花的時間越長,就會感到越來越費(fèi)勁。

6.有時候我對正在做的事情感到力不從心,不想再進(jìn)行下去。

7.我通常在大多數(shù)日子里都感到疲乏。

8.有時候我在一些簡單的事情上很難集中注意力。

9.隨著時間的推移,我的組織協(xié)調(diào)能力越來越弱。

10.腦力勞動對我來說很費(fèi)勁。

社會支持評定量表
1.您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?

2.近一年來您:

3.您與鄰居:
4.您與同事
5.從家庭成員得到的支持與照顧(選擇符合白身實(shí)際情況的那一項(xiàng))
上述家庭成員對您支持和照顧的程度:
6,過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
7.過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
8.您遇到煩惱時的傾訴方式:(單選)
9.您遇到煩惱時的求助方式:
10.對于團(tuán)體(如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動,您:
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