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跌倒風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查
1. 您的姓名：
2. 年齡
A 小于65歲
B 65 - 74歲
C 75歲及以上
3. 過去1年內(nèi)，是否有過跌倒經(jīng)歷
A. 無
B. 1次
C. 2次及以上
4. 日常行走時(shí)，是否需要借助輔助工具（如拐杖、助行器、輪椅等）
A. 不需要
B. 偶爾需要
C. 經(jīng)常需要
5. 是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
A. 無
B. 高血壓
C. 糖尿病
D. 心臟病
E. 帕金森病
F. 其他（請注明）
6. 最近是否有頭暈、眩暈的癥狀
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
7. 視力狀況如何
A. 正常，不影響日常生活
B. 輕度下降，對日?；顒?dòng)有一定影響
C. 嚴(yán)重下降，明顯影響活動(dòng)，如看不清道路、物品等
8. 聽力狀況如何
A. 正常，不影響交流和察覺周圍聲音
B. 輕度減退，有時(shí)聽不清
C. 嚴(yán)重減退，交流和察覺周圍聲音困難
9. 是否正在服用以下類型藥物（可多選）
A. 無
B. 鎮(zhèn)靜催眠藥
C. 抗高血壓藥
D. 降糖藥
E. 抗心律失常藥
F. 其他（請注明）
10. 從椅子上起身時(shí)，是否需要用手支撐借力
A. 不需要，可輕松起身
B. 有時(shí)需要
C. 經(jīng)常需要
11. 夜間是否頻繁起夜（每晚3次及以上）
A. 否
B. 是
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