皮膚科病區(qū)無(wú)癢病房數(shù)據(jù)收集2

第一部分患者一般資料

一、基本資料

1. 1.床號(hào)：_________ 姓名：________年齡：_______歲

2. 2.身高：_________ (cm) 體重：____(kg)

3. 3.住院號(hào)：____________ 電話：____________

入院時(shí)間：

4.婚姻情況:

已婚離異喪偶

5.性別:

男女

6.學(xué)歷:

小學(xué)初中中專（高中）大專本科及以上

7.職業(yè)：

在職待業(yè)自由職業(yè)退休其他

8.醫(yī)保類型:

職工醫(yī)保居民醫(yī)保異地醫(yī)保無(wú)

9.西醫(yī)診斷:

10.中醫(yī)診斷（證型）:

12. 11.舌：_________ 苔：_______ 脈：____________

二、瘙癢相關(guān)病史

1.是否出現(xiàn)皮疹 :

是否

14. 若有，請(qǐng)描述皮疹形態(tài)（如丘疹、水皰、紅斑等）________________________

___皮損面積:________________________

2.起病方式:

突發(fā)性（突然發(fā)作）漸進(jìn)性（逐漸加重）

16. 3.1 瘙癢發(fā)生部位：_______________

- 起始位置: __________________

3.1 瘙癢發(fā)生部位

- 擴(kuò)展范圍:

局限性泛發(fā)性

3.2 瘙癢發(fā)生部位

- 分布特點(diǎn):

單側(cè)雙側(cè)

4.1 發(fā)作過(guò)程:

持續(xù)性間歇性周期性

4.2 有無(wú)晝夜變化:

白天加重夜間加重無(wú)變化

5.持續(xù)時(shí)間:

<1周1-6周>6周

6.伴隨癥狀:

痛感針刺感麻木感燒灼感感覺(jué)減退發(fā)熱消瘦螞蟻爬行感無(wú)

三、既往病史

1.過(guò)敏史:

過(guò)敏性鼻炎哮喘食物過(guò)敏（如海鮮、堅(jiān)果）藥物過(guò)敏（請(qǐng)注明藥物）無(wú)

2.系統(tǒng)性疾病（可多選）:

甲狀腺疾病糖尿病肝病腎病腫瘤其他:

四、個(gè)人史

1.生活習(xí)慣:① 洗浴頻率:

每日1次每周3-4次其他:

② 是否飲酒/吸煙:

飲酒（量:______/周）吸煙（量:______支/天）否

2.環(huán)境暴露與誘發(fā)因素:

① 是否接觸重金屬/化學(xué)物質(zhì):

是（請(qǐng)說(shuō)明:）否

2.環(huán)境暴露與誘發(fā)因素:

② 誘發(fā)因素:

水濕冷花粉日光運(yùn)動(dòng)其他

3.同居者情況:家人/同住者是否出現(xiàn)類似瘙癢:

是否

4.女性患者:

①月經(jīng)周期是否規(guī)律:

是否已絕經(jīng)

4.女性患者:

② 妊娠期間是否出現(xiàn)瘙癢:

是（若“是”，請(qǐng)說(shuō)明孕周:）否

五、體格檢查與輔助檢查（以下內(nèi)容由醫(yī)務(wù)人員填寫）

1.皮膚檢查

①皮損性質(zhì)

原發(fā)性繼發(fā)性

1.皮膚檢查

②分布特征

對(duì)稱不對(duì)稱

1.皮膚檢查

③皮膚干燥

是否

2. 系統(tǒng)體征:

蜘蛛痣肝掌淋巴結(jié)腫大肝脾腫大感覺(jué)異常其他:

3.輔助檢查

有無(wú)

①皮膚源性檢查

真菌涂片疥螨檢查病理活檢過(guò)敏原篩查/斑貼試驗(yàn)

②系統(tǒng)性疾病檢查

血常規(guī)肝功能腎功能腫瘤標(biāo)志物（年齡≥60歲）

③ 神經(jīng)病理性檢查:

神經(jīng)電生理MRI/CT

第二部分治療方案

一、皮膚瘙癢患者治療方案

（一）中醫(yī)治療方案

Day1
Day2
Day3
Day4
Day5
Day6
Day7
Day8
Day9
Day10
Day11
Day12
Day13
Day14
Day15+

1.中藥塌漬

2.耳穴壓丸

3.隔物灸

4.皮內(nèi)針

5.放血療法

6.拔罐

7.藥物浸浴

8.中藥封包

9.封包

10.穴位貼敷

11.中藥內(nèi)服

12.無(wú)

(二)西醫(yī)治療方案

Day1
Day2
Day3
Day4
Day5
Day6
Day7
Day8
Day9
Day10
Day11
Day12
Day13
Day14
Day15+

1.皮損內(nèi)注射

2.口服抗組胺藥物

3.生物制劑（度普利尤、奧馬珠、TNF-α等）

4.糖皮質(zhì)激素

5.免疫抑制劑（硫唑嘌呤、MTX、環(huán)孢素等）

6.PDE-4和JAK抑制劑（阿普米斯特、阿布西替尼、烏帕替尼）

7.加吧噴丁類

8.阿片類受體調(diào)制劑

9.抗抑郁藥（多塞平、帕羅西汀等）

10.其他（沙立度胺）

（三）外用藥

Day1
Day2
Day3
Day4
Day5
Day6
Day7
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Day9
Day10
Day11
Day12
Day13
Day14
Day15+

1.激素類外用藥

2.甘芩液體

3.硼酸液體

4.抗菌類

5.抗病毒類

6.生長(zhǎng)因子

7.保濕劑

8.他克莫司/吡美莫司乳膏

9.外用抗組胺藥

10.外用局部麻醉藥

11.外用其他制劑（薄荷、樟腦丸、氧化鋅等）

（四）物理治療

Day1
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Day8
Day9
Day10
Day11
Day12
Day13
Day14
Day15+

紫外線

HYJ

半導(dǎo)體激光

（五）檢查檢驗(yàn)指標(biāo)

1.血常規(guī)：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

2.IgE：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

3.肝功：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

4.腎功：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

5.其他指標(biāo)：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

(六)其他

1.________：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

2.________：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

3.________：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

4.________：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

5.________：

日期1_________________

日期2_________________

日期3_________________

第三部分觀察指標(biāo)記錄

一、住院評(píng)價(jià)指標(biāo)收集

1.謝-川島瘙癢評(píng)分（日/夜）（評(píng)估要求：每天）

謝-川島瘙癢評(píng)分：

Day1日

Day1夜

Day2日

Day2夜

Day3日

Day3夜

Day4日

Day4夜

Day5日

Day5夜

Day6日

Day6夜

Day7日

Day7夜

Day8日

Day8夜

Day9日

Day9夜

Day10日

Day10夜

Day11日

Day11夜

Day12日

Day12夜

Day13日

Day13夜

Day14日

Day14夜

Day15+日

Day15+夜

2.自我護(hù)理能力（評(píng)估要求：每天）

(1)日常護(hù)理實(shí)踐：

Day1

Day2

Day3

Day4

Day5

Day6

Day7

Day8

Day9

Day10

Day11

Day12

Day13

Day14

Day15+

(2)用藥依從性：

Day1

Day2

Day3

Day4

Day5

Day6

Day7

Day8

Day9

Day10

Day11

Day12

Day13

Day14

Day15+

(3)生活方式調(diào)整：

Day1

Day2

Day3

Day4

Day5

Day6

Day7

Day8

Day9

Day10

Day11

Day12

Day13

Day14

Day15+

3.中文版瘙癢生活質(zhì)量評(píng)估（入院時(shí)，住院第7天，第14天）

(1)癥狀：

入院時(shí)

住院第7天

住院第14天

(2)功能活動(dòng)：

入院時(shí)

住院第7天

住院第14天

(3)情緒：

入院時(shí)

住院第7天

住院第14天

以上3個(gè)維度總分：

入院時(shí)

住院第7天

住院第14天

4.PHQ-9（入院時(shí)，住院第7天，第14天）

PHQ-9：

入院時(shí)

住院第7天

住院第14天

5.GAD-7（入院時(shí)，住院第7天，第14天）

GAD-7：

入院時(shí)

住院第7天

住院第14天

6.費(fèi)用指標(biāo)（出院時(shí)）

住院費(fèi)用：

出院時(shí)

7.時(shí)間指標(biāo)（出院時(shí)）

住院時(shí)長(zhǎng)：

出院時(shí)

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