請輸入您的標題

第一部分請根據(jù)您的實際情況作答，回答無對錯之分。
1.您的名字:
2.您的性別:
3.您的年齡:_歲
4.您的學歷:
5.您的婚姻狀況:
6.您的居住地屬于:
7.您的家庭人均月收入:
8.您的資產(chǎn)目前處于:
9.腫瘤部位:
10.臨床分期
11.疾病相關并發(fā)癥
12.治療方式
第二部分 下表是對于經(jīng)濟毒性的綜合評分量表，請根據(jù)自己過去7天的情況進行選擇，回答無對錯之分。
1.我有足夠的存款、退休金或資產(chǎn)來支持我的醫(yī)療費用
2.我自費的醫(yī)療費用超出了我的預期
3.由于我的疾病或治療，我擔心將來會有經(jīng)濟問題
4.對于治療疾病的總開銷我感到自己沒有選擇的余地
5.不能像以前那樣工作和做出貢獻，讓我感到很沮喪
6.我對目前的經(jīng)濟狀況較為滿意
7.我有能力支付我的每月日常開銷
8.我有經(jīng)濟壓力
9.我很擔心我是否能維持目前的工作和收入
10.由于疾病或治療，已經(jīng)使我對目前的經(jīng)濟狀況不滿意
11.我認為我的經(jīng)濟狀況在我的掌控范圍內(nèi)
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