月經(jīng)異常就醫(yī)適應癥測評

      親愛的同學們，這是一份月經(jīng)異常就醫(yī)適應癥測評的問卷。填寫這份問卷可以幫助你判斷自身的月經(jīng)癥狀，也有助于我們幫助青春期女性應對這些問題。問卷共分為四個部分，用時 5-10 分鐘。

      非常感謝你的支持，現(xiàn)在請開始填寫吧！

知情同意書

研究名稱：基于學校的月經(jīng)健康干預研究

尊敬的同學：您好！

非常榮幸邀請您參與本項調(diào)查。本知情同意書提供本研究的相關信息。您可自愿選擇參與或不參與本項調(diào)查。如果你同意參加，請在本頁底部勾選同意。

1. 研究目的

為幫助青少年女性了解月經(jīng)異常的就醫(yī)指征，促進及時就醫(yī)，復旦大學公共衛(wèi)生學院開展本次調(diào)查。我們將通過線上匿名問卷，邀請女生測評是否存在需要就醫(yī)的月經(jīng)癥狀。也希望通過這份問卷讓更多的女生關注自己的月經(jīng)健康。

2. 研究過程

你將在線填寫《月經(jīng)異常就醫(yī)適應癥測評》問卷，根據(jù)問卷中的提示，可以自我判斷是否存在需要就醫(yī)的月經(jīng)癥狀；如果存在，建議你及時就醫(yī)。問卷填寫大約需要5-10分鐘。

3. 可能的風險

您可能擔心個人隱私信息會泄露。我們采取以下措施：匿名填寫；接觸數(shù)據(jù)的每位研究人員均要求簽署保密協(xié)議；數(shù)據(jù)僅用于群體健康狀況的分析。

4. 可能的受益

如果你希望獲得月經(jīng)健康相關的咨詢，可以在問卷最后空白欄內(nèi)提問，或通過項目組郵箱（23211020188@m.fudan.edu.cn）聯(lián)系我們。此外，你所提供的信息能夠幫助我們更加了解青年女性的月經(jīng)健康狀況和需求，研究成果將使其他青年女性獲益。

5. 研究記錄的保密

所有研究資料將妥善保存，通常只有簽署過保密協(xié)議的項目研究人員才能接觸到這些信息，但有關監(jiān)管機構(gòu)依法依規(guī)有權查閱。

6. 研究對象的權利

您可以在任何時間退出本研究而不會有任何后果。參加本研究也不會損害到您已有的任何權利。如果您有任何關于本研究的問題，可以與本項目負責人譚暉（htan@fudan.edu.cn）、孫冰冰（23211020188@m.fudan.edu.cn）聯(lián)系。

第一部分：基本情況
1、你的年齡（周歲）

2、你的初潮年齡（第一次來月經(jīng)是幾周歲）

3、最近一年中月經(jīng)是否有規(guī)律？
4、如果月經(jīng)有規(guī)律，月經(jīng)周期是多少？
5、近一年是否有痛經(jīng)？如果有，痛經(jīng)的嚴重程度如何?
（請參考下面的疼痛評分尺，給你的痛經(jīng)程度打分，填寫數(shù)字即可）
6、如果你存在痛經(jīng)，曾經(jīng)采用過哪些方法緩解疼痛？
7、你認為曾經(jīng)采用的方法可以多大程度減緩疼痛？
8、你認為在痛經(jīng)的時候是否需要治療？
9、最近一年，是否曾因月經(jīng)問題就醫(yī)？
10、如果是，就醫(yī)原因是什么？

11、你認為影響月經(jīng)異常就醫(yī)行為的主要因素有哪些？

12、你是否認同以下關于月經(jīng)的說法？
  • ①很贊同
  • ②贊同
  • ③一般
  • ④不贊同
  • ⑤很不贊同
月經(jīng)是女孩和女性自己的事情
同齡的男生也應該了解月經(jīng)
13、以下關于月經(jīng)的情形，你是否符合？
  • ①非常符合
  • ②符合
  • ③一般
  • ④不符合
  • ⑤非常不符合
即便覺得自己月經(jīng)出問題，通常會獨自應對不和他人說
雖然希望在經(jīng)期獲得幫助，但公開談論月經(jīng)會讓我不舒服
母親或家人不認為月經(jīng)問題需要去看醫(yī)生
與同齡的男生一起參加月經(jīng)健康宣教會讓我感到不舒服
第二部分：A類月經(jīng)異常癥狀自評
（此類癥狀建議出現(xiàn)即就醫(yī)）
A1最近一年中，出現(xiàn)超過半年(≧6m)沒來月經(jīng)的情況
A2經(jīng)期出血時間超過2周(>14天)
A3經(jīng)期出血量很多，出血最多的那天每1-2小時浸透一片衛(wèi)生巾，或出現(xiàn)明顯頭暈、乏力等癥狀
A4近期經(jīng)血量明顯增多，下沖感明顯，不易自止
A5有嚴重痛經(jīng)，痛經(jīng)時會伴有面色蒼白、出冷汗，無法工作和學習，或從睡眠中疼醒
第三部分：B類月經(jīng)異常癥狀自評
（此類癥狀出現(xiàn)建議酌情就醫(yī)）
B1以往月經(jīng)規(guī)律，最近一年出現(xiàn)3個月或更長時間才來一次月經(jīng)的情況
B2以往月經(jīng)規(guī)律，最近一年出現(xiàn)2-3個月才來一次月經(jīng)的情況
B3以往月經(jīng)規(guī)律，最近一年出現(xiàn)45天~2個月來一次月經(jīng)的情況
B4以往月經(jīng)規(guī)律，最近一年出現(xiàn)不足21天(<21天)來一次月經(jīng)的情況
B5月經(jīng)沒有規(guī)律（指兩次月經(jīng)間隔時長時短），最近1年出現(xiàn)長、短周期相差超過一周(>7天)的情況
B6最近1年，有經(jīng)期出血持續(xù)10～14天的情況
B7最近1年，兩次月經(jīng)之間有少量陰道出血，且出血時間無規(guī)律
B8有中度痛經(jīng)，痛經(jīng)明顯影響了日常學習生活，但沒有達到無法學習和工作的程度
B9平時有下腹墜脹、隱痛、腰骶酸痛，且經(jīng)期加重的情況
B10最近半年，經(jīng)前一周或經(jīng)期出現(xiàn)明顯情緒改變（如心情低落、緊張不安、易悲易怒），并影響到學習工作和日常生活。
B11痛經(jīng)存在服藥不能緩解的情況

B12痛經(jīng)程度以前較輕，越來越嚴重

C1最近一年月經(jīng)規(guī)律，大約28～35天左右來一次。
第四部分：就醫(yī)意愿與影響因素
1、如果你出現(xiàn)前述需要就醫(yī)的情況，你是否會進行就醫(yī)？
2、如果你的朋友出現(xiàn)前述需要就醫(yī)的情況，你是否會建議她就醫(yī)？
3、母親或其他家庭成員是否會主動詢問你的月經(jīng)情況？
4、平時是否記錄自己的月經(jīng)情況？
如果你有任何疑問或希望進一步咨詢，請在下方空白欄填寫你的問題或想咨詢的內(nèi)容，請盡可能詳細描述你的問題。

問卷結(jié)束，感謝你的支持！

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