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前列腺穿刺術(shù)后一周隨訪問卷
1. 姓名：
2. 在術(shù)后一周內(nèi)您是否有以下癥狀？
這道題不需要回答1
這道題不需要回答2
3. 是否經(jīng)常有尿不盡感？在5次排尿中有幾次？
0
1
2
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4
5
4. 兩次排尿時間是否經(jīng)常小于2小時？（在5次排尿中有幾次？)
0
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5. 是否經(jīng)常有間斷性排尿？(在5次排尿中有幾次？)
0
1
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6. 是否有憋尿困難？（在5次排尿中有幾次？）
0
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7. 是否經(jīng)常有尿線變細現(xiàn)象？（在5次排尿中有幾次？）
0
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5
8. 是否經(jīng)常需要用力及使勁才能開始排尿？(在5次排尿中有幾次？）
0
1
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5
9. 從入睡到早晨一般需要起來排尿幾次？
0
1
2
3
4
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10. 如果在您的后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認為如何？
1、高興
2、滿意
3、大致滿意
4、還可以
5、不太滿意
6、苦惱
7、很糟
11. 請您根據(jù)術(shù)后一周的實際經(jīng)歷，選擇在新出現(xiàn)或加重的癥狀。
血尿(尿液呈粉紅色，紅色或洗肉水色)
尿路感染(發(fā)熱，寒戰(zhàn)，尿頻尿急，尿痛）
排尿困難或尿潴留(尿不盡感)
血便
血精
穿刺部位血腫
12. 術(shù)后一周內(nèi)是否有勃起功能方面的困難和變化？
是
否
13. 對勃起及維持勃起有多少信心？
0、沒有信心
1、很低
2、低
3、中等
4、高
5、很高
14. 收到性刺激后有多少次陰莖能后堅挺的插入陰道？
0、沒性活動
1、幾乎沒有或完全沒有
2、只有幾次
3、有時或大約一半時候
4、大多數(shù)時候
5、幾乎每次
15. 性交時，有多少次能在進入陰道后維持陰莖勃起？
0、沒有嘗試性交
1、幾乎沒有或完全沒有
2、只有幾次
3、有時或者大約一半
4、大多數(shù)時候
5、幾乎每次或每次
16. 性交時，保持勃起至性交結(jié)束完畢有多大的困難？
0、沒有性交
1、非常困難
2、很困難
3、有困難
4、有點困難
5、不困難
17. 嘗試性交時是否感到滿足？
0、沒有性交
1、幾乎沒有或完全沒有
2、只有幾次
3、有時或大約半數(shù)
4、大多數(shù)時候
5、幾乎每次或每次
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