2025年度馬鞍山市社區(qū)居民健康風(fēng)險高危人群評估隨訪問卷[復(fù)制]

1.姓名

2.請輸入您的身份證號碼：

3.性別

1=男2=女

4.聯(lián)系方式

A體格測量

A1.脫鞋后身高:厘米（cm）
A2.體重:公斤（kg）
A3.血壓（高壓）: mmHg
A3.血壓（低壓）: mmHg
A4.心率:次/分鐘
A5.腰圍:厘米（cm）
A6.臀圍:厘米（cm）

B1 自2020年至今，您是否進(jìn)行過與肺部有關(guān)的檢查?（包括肺癌篩查項目和個人自發(fā)檢查）

0=否（轉(zhuǎn)至B13）1=是

B2 如果您做過肺部檢查，您一共做了幾次？（包括肺癌篩查項目和個人、單位組織的體檢）

1=1次2=2次3=3次及以上

B3 如果做過肺部檢查，您最近一次檢查距現(xiàn)在多久了?

1=小于3個月2=不到一年3=一年及以上

B4 您進(jìn)行肺部檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是:

1.德馭醫(yī)療總院（原馬鋼醫(yī)院）2.馬鞍山市人民醫(yī)院3.十七冶醫(yī)院4.其他

B5 您進(jìn)行肺部檢查的形式是（可多選）:

1=CT檢查2=痰細(xì)胞學(xué)3=支氣管鏡檢査4=X-線檢查5=肺功能檢測6=其他

B6 您之前CT檢查的結(jié)果是?（此題僅用于跳轉(zhuǎn)）

1=無結(jié)節(jié)（轉(zhuǎn)至B13）2=有結(jié)節(jié)3=不清楚/不知道

B7 查出結(jié)節(jié)后，您是否服用過相關(guān)的藥物進(jìn)行治療?

0=否1=是

B8 您是否進(jìn)行過組織病理學(xué)確診?

0=否（轉(zhuǎn)至B10）1=是

B9 您進(jìn)行病理學(xué)診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是:

1.德馭醫(yī)療總院（原馬鋼醫(yī)院）2.馬鞍山市人民醫(yī)院3.十七冶醫(yī)院4.其他

B10 確診后，您是否進(jìn)行了相應(yīng)的治療?

0=否（轉(zhuǎn)至B13）1=是

B11 您進(jìn)行治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是:

1.德馭醫(yī)療總院（原馬鋼醫(yī)院）2.馬鞍山市人民醫(yī)院3.十七冶醫(yī)院4.其他

B12 您進(jìn)行治療的方式是（可多選）:

1.手術(shù)治療2.化療3.放射治療4.其他

B13 如果我們繼續(xù)提供免費(fèi)的肺部CT檢查，您是否愿意參加?

1=不愿意2=愿意（轉(zhuǎn)至C部分）

B14 您不愿意繼續(xù)參加免費(fèi)CT檢查的原因是（可多選）?

1=認(rèn)為CT檢查無積極意義2=擔(dān)心產(chǎn)生輻射，有損健康3=擔(dān)心發(fā)現(xiàn)疾病后產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)4=沒有癥狀，認(rèn)為自己很健康5=擔(dān)心后續(xù)的檢查費(fèi)用較高6=沒有時間去檢查7=單位每年有組織體檢8=其他

C1 您是否吸煙（每天吸一支以上并連續(xù)或累計6個月以上者定義為吸煙）?

0=否，從不吸（轉(zhuǎn)至C7）1=是，目前仍在吸2=目前已戒煙

C2 如果您仍在吸煙或者曾經(jīng)吸煙，平均每天吸煙種類和數(shù)量是多少？（可多選）

1=卷煙2=電子煙3=其他煙種

C3 請您根據(jù)您目前的戒煙意愿，圈出表示您現(xiàn)在所在位置的數(shù)字:（如果C1選擇已戒煙，手動從本題跳至C7）

0=沒有想過戒煙12345678910=正在戒煙

C4 下列那種情況符合您最近對戒煙的安排?（如果C3選擇“10=正在戒煙”，本題選5）

1=準(zhǔn)備1個月內(nèi)戒煙2=考慮6個月內(nèi)戒煙3=考慮1年內(nèi)戒煙4=會戒煙，但不在1年內(nèi)5=正在戒煙

C5 您打算戒煙的主要原因是?

1=因?yàn)闄z出肺結(jié)節(jié)2=受到肺癌篩查項目的影響3=擔(dān)心以后的身體健康4=醫(yī)生叮囑/建議5=家人、朋友反對6=經(jīng)濟(jì)壓力7=其他

C6 自2020年至今，醫(yī)護(hù)人員是否建議您戒煙?

1=沒有看過病2=醫(yī)護(hù)人員曾建議自己戒煙3=醫(yī)護(hù)人員未建議吸煙

C7 您是否經(jīng)常吸二手煙?（二手煙指吸煙者在吸煙時呼出的、以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）（吸煙者不問）

0=否，從不吸（跳轉(zhuǎn)至C11）1=現(xiàn)在吸2=以前吸

C8 通常情況下，您每周吸二手煙的天數(shù)是? 天

C9 在家中，您每天平均吸二手煙多長時間? 分鐘

C10 工作時，您每天平均吸二手煙多長時間? 分鐘

C11目前，您平均飲酒頻率如何?（包括各種酒類）

0=從不（跳轉(zhuǎn)至C14）1=少于1天/月2=1-3天/月3=1-2天/周4=3-4天/周5=5-6天/周6=每天7=已戒（跳轉(zhuǎn)至C14）

C12 目前您具體的飲酒情況為：

白酒（50°以上）白酒（40°~50°）啤酒（瓶裝500ml/瓶，聽裝330ml/瓶）紅酒米酒其他酒

C13 您最近是否有戒酒意愿?

0=沒有1=考慮1個月內(nèi)戒酒2=考慮6個月內(nèi)戒酒3=考慮1年內(nèi)戒酒4=會戒，但不在1年內(nèi)

C14 您喝茶的頻率是?

0=從不喝（跳轉(zhuǎn)至C16）1= <1次/月2=1~3次/月3=1~3次/周4=≥4次/周

C15 您經(jīng)常喝哪種茶?

1=紅茶2=白茶/綠茶3=花茶4=其他茶

C16 您家里是否收到過控鹽勺？（烹飪時控制食鹽使用量的工具，通常為2g和6g勺子）

0=無（跳轉(zhuǎn)至 C18）1=是2=不清楚（跳轉(zhuǎn)至 C18）

C17 您家通常一天用多少勺鹽？（注意區(qū)分2g和6g勺子）

1= ＜6克/天（跳轉(zhuǎn)至 C19）2=6~12克/天（跳轉(zhuǎn)至 C19）3= >12克/天（跳轉(zhuǎn)至 C19）4=不清楚

C18 您家通常買鹽是g/包？通常一包鹽吃多久？（通常每包320g/350g/400g）（一個月按30天計算，不知道填999）

您家通常買鹽是 g/包？
通常一包鹽吃多少天？（通常每包320g/350g/400g）

C19 您會選用低脂、低膽固醇的食物（如瘦肉）嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C20 您會注意少吃或限制吃糖/含糖的食物（如糖果）嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C21 您每天吃4~6兩的谷類食物（面粉、玉米粉、大米、小麥、高粱等）嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C22 您每天吃4~7兩水果嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C23 您每天吃6兩~1斤蔬菜嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C24 您每天喝300~500ml奶類嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C25 您每天吃2~4兩的肉、家禽、魚、豆干、蛋或堅果嗎？

0=從不1= 有時2=經(jīng)常3=總是

C26 您是否有規(guī)律地參加體育鍛煉?（指每周都進(jìn)行鍛煉，且每次鍛煉時間≥30分鐘）

0=否1=是

C27 最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動，像提重物、跳廣場舞、有氧運(yùn)動或是快速騎車?

0=無相關(guān)體育活動（跳轉(zhuǎn)至C29）1=每周___天

C28 在這其中一天你通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?

0=不知道/不確定1=每天___小時

C29 最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動，像打太極拳、提輕的物品或以平常的速度騎車?請不要包括走路。

0=無適度體育活動（跳轉(zhuǎn)至C31）1=每周___天

C30 在這其中一天你通常會花多少時間在適度的體育活動上?

0=不知道/不確定1=每天___小時

C31 最近7天內(nèi)，您有幾天是步行。且一次步行至少10分鐘?

0=沒有步行（跳轉(zhuǎn)至C33）1=每周____天

C32 在這其中一天你通?；ǘ嗌贂r間在步行?

0=不知道/不確定1=每天___小時

C33 最近7內(nèi)，工作日您有多長時間是坐著的?

0=不知道/不確定每天___小時

53. C34 您晚上一般___點(diǎn)睡覺（指閉上眼睛準(zhǔn)備睡覺至睡著的過程）需 ___分鐘;早晨一般___點(diǎn)起床（24小時制）

C35 您的睡眠質(zhì)量如何?

0=很好1=較好2=一般3=較差4極差

C36 您是有過藥物催眠的情況?

0=有1=無

C37 您白天的精神狀態(tài)如何?

0=很好1=較好2=一般3=較差4極差

C38 近半年來，您家做飯是否使用油煙機(jī)、排氣扇?

0=否1=是

C39 您家是否有過非清潔燃料使用（如室內(nèi)取暖或做飯等）情況?（除了液化氣和天然氣）

0=無（跳轉(zhuǎn)至C42）1=曾經(jīng)有2=現(xiàn)在有

C40 您家室內(nèi)非清潔燃料使用（如室內(nèi)取暖或做飯等）為哪種燃料?（可多選）

1=煤2=煤氣3=汽油/柴油/煤油4=柴禾5=其他

C41 您家室內(nèi)非清潔燃料使用年？

C42 近半年內(nèi)，您本人是否有做飯、炒菜的經(jīng)歷?

0=否（跳至D1）1=是

C43 您平均每周做幾次飯? 次/周(區(qū)分天與次);每次做飯炒、煎、炸幾盤菜? 盤/次

每周做飯多少次？_________次/周
每次做飯炒幾盤菜？__________盤/次

C44 您本人做飯時，一般將鍋中的油溫加熱到什么程度?

1=稍微加熱，但不起油煙2=剛起油煙3=起較多油煙

C45 您本人在做飯時，主要采用何種通風(fēng)方式?

1=不通風(fēng)2=開窗3=油煙機(jī)/排氣扇4=其他

C46 您本人做飯時使用油煙機(jī)/排氣扇的方式?

1=僅炒菜時使用2=炒菜冒煙后開機(jī)至做飯結(jié)束3=點(diǎn)火后即開機(jī)至做飯結(jié)束4=點(diǎn)火后即開機(jī)，做飯結(jié)束后持續(xù)幾分鐘關(guān)機(jī)

D1 您是否有以下慢性病

1=高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、心臟病史、甲狀腺疾病、慢性泌尿系統(tǒng)疾病、慢性消化系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、白內(nèi)障、青光眼2=無

D1您是否有以下慢性病

1.1您是否有高血壓（0=否，1=是）
1.2高血壓初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
1.3高血壓服藥情況（0=否，1=是）
2.1您是否有糖尿?。?=否，1=是）
2.2糖尿病初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
2.3糖尿病服藥情況（0=否，1=是）
3.1您是否有血脂異常（0=否，1=是）
3.2血脂異常初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
3.3血脂異常服藥情況（0=否，1=是）
4.1您是否有心腦血管事件（腦卒中/心肌梗死等）（0=否，1=是）
4.2心腦血管事件（腦卒中/心肌梗死等）初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
4.3心腦血管事件（腦卒中/心肌梗死等）服藥情況（0=否，1=是）
5.1您是否有甲狀腺疾?。?=否，1=是）
5.2甲狀腺疾病初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
5.3甲狀腺疾病服藥情況（0=否，1=是）
6.1您是否有慢性泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石/前列腺炎/慢性腎炎等）（0=否，1=是）
6.2慢性泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石/前列腺炎/慢性腎炎等）初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
6.3慢性泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石/前列腺炎/慢性腎炎等）服藥情況（0=否，1=是）
7.1您是否有慢性消化系統(tǒng)疾?。ㄎ秆?胃潰瘍/肝硬化等）（0=否，1=是）
7.2慢性消化系統(tǒng)疾?。ㄎ秆?胃潰瘍/肝硬化等）初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
7.3慢性消化系統(tǒng)疾?。ㄎ秆?胃潰瘍/肝硬化等）服藥情況（0=否，1=是）
8.1您是否有骨關(guān)節(jié)疾?。P(guān)節(jié)炎/骨折/骨質(zhì)疏松等）（0=否，1=是）
8.2骨關(guān)節(jié)疾?。P(guān)節(jié)炎/骨折/骨質(zhì)疏松等）初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
8.3骨關(guān)節(jié)疾?。P(guān)節(jié)炎/骨折/骨質(zhì)疏松等）服藥情況（0=否，1=是）
9.1您是否有白內(nèi)障/青光眼（0=否，1=是）
9.2白內(nèi)障/青光眼初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
9.3白內(nèi)障/青光眼服藥情況（0=否，1=是）
10.1您是否有心臟病史（0=否，1=是）
10.2心臟病史初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
10.3心臟病史服藥情況（0=否，1=是）
11.1您是否有其他疾?。ň唧w疾病名稱為？）
11.2初診在_____年或____歲（填年份或年齡）
11.3服藥情況（0=否，1=是）

E 衰弱

1.您覺得自己身體健康嗎?

2.最近您的體重是否有突然、明顯的減輕?（明顯減輕指:最近半年內(nèi)體重減少≥6kg，或最近一個月內(nèi)體重減少≥3kg）

3.您是否由于行走困難在日常生活中存有困難?

4.您是否由于難以保持身體平衡在日常生活中存有困難?

5.您是否由于聽力不好在日常生活中存有困難？

6.您是否由于視力不好在日常生活中存有困難？

7.您是否由于手上無力在日常生活中存有困難？

8.您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難？

9.您記憶力差嗎？

10.最近一個月您情緒低落嗎？

11.最近一個月您緊張焦慮嗎？

12.您善于處理問題嗎？

13.您是否獨(dú)居？

14.您是否懷念有親友陪伴的日子？

15.您能否從別人那里得到足夠支持？

F焦慮

1=沒有或很少時間
2=少部分時間
3=相當(dāng)多時間
4=絕大部分或全部時間

F1.我覺得比平常容易緊張或著急。

F2.我無緣無故會感到害怕。

F3.我容易內(nèi)心煩亂或者覺得驚恐。

F4.我覺得我自己可能會發(fā)瘋。

F5.我覺得一切都好，也不會發(fā)生什么不幸。

F6.我手腳發(fā)抖發(fā)顫。

F7.我因?yàn)轭^痛、頸痛或背痛而苦惱。

F8.我容易感到衰弱或疲乏。

F9.我覺得心平氣和，并且容易安靜地坐著。

F10.我覺得自己心跳的很快。

F11.我因?yàn)殛囮囶^暈而苦惱。

F12.我有暈倒發(fā)作，或是感到要暈倒似的。

F13.我呼氣吸氣都覺得很容易。

F14.我的手腳麻木和刺痛。

F15.我因?yàn)槲竿础⑾涣级鄲馈?/div>

F16.我時常要小便。

F17.我的手腳經(jīng)常是干燥且溫暖的。

F18.我臉紅發(fā)熱。

F19.我容易入睡，且一夜睡得很好。

F20.我做噩夢。

G1.您身體不舒服會拖著不去看醫(yī)生嗎？

0=很少/從不1=偶爾2=有時3=經(jīng)常4=總是

G2.您會按照醫(yī)生的要求吃藥嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G3.您平時會因?yàn)榧膊≡蚩刂骑嬍郴虺砸恍┯袪I養(yǎng)且對身體有益的食物嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G4.與周圍其他老年人的家里相比，您認(rèn)為您家衛(wèi)生水平屬于

0=好1=較好2=一般3=不太好4=不好

G5.與周圍其他老年人相比，您認(rèn)為您的個人衛(wèi)生水平屬于

0=好1=較好2=一般3=不太好4=不好

G6.您自己或其他人會打掃家里的衛(wèi)生嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G7.您平時會有“人老了活著沒什么意思”的想法嗎？

0=很少/從不1=偶爾2=有時3=經(jīng)常4=總是

G8.您心情不好時會想辦法讓自己心情好點(diǎn)嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G9.您覺得心情好壞對您重要嗎？

0=重要1=較重要2=一般3=不太重要4=不重要

G10.您會小心防止自己摔倒嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G11.您在家會小心防火嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G12.您發(fā)現(xiàn)房屋、水、電出問題會及時找人檢修嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

G13.您平時愿意和您親近的人見面或打電話嗎？

0=愿意1=較愿意2=一般3=不太愿意4=不愿意

G14.遇到生病等急難情況，您會主動尋求您親近人的幫助嗎？

0=總是1=經(jīng)常2=有時3=偶爾4=很少/從不

H1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）

1= 一個也沒有2= 1~2個3= 3~5個4= 6個或6個以上

H2.近一年來您:（只選一項）

1=遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室2=住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起3=和同學(xué)、同事或朋友住在一起4=和家人住在一起

H3.您與鄰居:（只選一項）

1=相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交2=遇到困難可能稍微關(guān)心3=有些鄰居都很關(guān)心您4=大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

H4.您與村民:（只選一項）

1=相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交2=遇到困難可能稍微關(guān)心3=有些鄰居都很關(guān)心您4=大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

H5.從家庭成員得到的支持和照顧

無此成員
極少
一般
全力支持

夫妻（戀人）

父母

兒女

兄弟姐妹

其他家庭成員

H6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源有:（可多選項）

1=無任何來源2=配偶3=其他家人4=朋友5=親戚6=同事7=工作單位8=黨團(tuán)工會等官方或半官方組織9=宗教、社會團(tuán)體等非官方組織10=其他，

H7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心來源有:（可多選項）

1=無任何來源2=配偶3=其他家人4=朋友5=親戚6=同事7=工作單位8=黨團(tuán)工會等官方或半官方組織9=宗教、社會團(tuán)體等非官方組織10=其他

H8.您遇到煩惱時的傾訴方式有（包括面對面談話、電話、使用互聯(lián)網(wǎng)等）:（只選一項）

1=從不向別人訴述2=只向關(guān)系極為密切的1~2人訴述3=如果朋友主動詢問您會說出來4=主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

H9.您遇到煩惱時的求助方式（包括面對面談話、電話、使用互聯(lián)網(wǎng)等）:（只選一項）

1=從不接受別人幫助2=很少請求接受別人幫助3=有時請求別人幫助4=有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求助

H10.對于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會等）組織活動，您:（只選一項）

1=從不參加2=偶爾參加3=經(jīng)常參加4=主動參加并積極活動

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