國家科技重大專項(xiàng)“慢病防治技術(shù)推廣行動實(shí)施項(xiàng)目(江蘇方案)” 課題一“慢病防治技術(shù)推廣機(jī)制及模式構(gòu)建”患方調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:

您好!我們是國家科技重大專項(xiàng)“慢病防治技術(shù)推廣行動實(shí)施項(xiàng)目(江蘇方案)”課題一“慢病防治技術(shù)推廣機(jī)制及模式構(gòu)建”的調(diào)查員,到您家主要了解對慢性病管理的認(rèn)知、行為以及慢病防治服務(wù)體驗(yàn)等方面的情況,請您在符合您自身狀況的選項(xiàng)上打“√”。江都區(qū)共抽取了200名房顫患者,您是其中一名,您提供的信息將為區(qū)域慢病防治政策制定與實(shí)施提供重要依據(jù),調(diào)查的信息我們只用于統(tǒng)計(jì)分析和政策研究,并嚴(yán)格依法做好個人信息保護(hù),請您放心,謝謝您的配合!

一、個人基本情況
1. 您的性別
2. 您的年齡(歲)
3. 您的戶口性質(zhì)
4. 您的居住狀況
5. 您的受教育程度
6. 您的婚姻狀況
7. 您的就業(yè)狀況
8. 您的職業(yè)類型(僅詢問在業(yè)和離退休人員)
9.

您參加了以下哪種社會醫(yī)療保險?

10. 您參加了以下哪些補(bǔ)充醫(yī)療保險?(可多選)
11.

您是否購買了商業(yè)健康保險?(與保險公司簽訂合同,如:普惠保、重疾險等)

12.

2024年家里是否有過因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不看病或終止看病的情況?

13.

您是否簽約了家庭醫(yī)生服務(wù)?

14.

2024年8月份以來,您是否接受過家庭醫(yī)生服務(wù)或聯(lián)系過家庭醫(yī)生?

15.

你是否購買了房顫患者家庭醫(yī)生個性化簽約包?(僅江都區(qū)調(diào)查對象詢問回答

16.

近1年內(nèi),醫(yī)務(wù)人員對您進(jìn)行房顫隨訪服務(wù)的次數(shù)是?(包括主動就醫(yī),但是不包括到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后僅僅買藥,未接受其他服務(wù))

17.

您最近一次獲得過哪種形式的房顫隨訪服務(wù)?(包括主動就醫(yī),但是不包括到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后僅僅買藥,未接受其他服務(wù))

18.

您最主要從下列哪類機(jī)構(gòu)獲得房顫隨訪服務(wù)?

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性
19.

離您家最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是?

20.

離您家最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有多少公里?

三、生命質(zhì)量
21. 今天您在行動方面
22. 今天您在自我照顧(盥洗穿衣上廁所等)方面
23. 今天您從事平?;顒?工作、讀書或做家務(wù))方面
24. 今天您身體疼痛或不舒服方面
25. 今天您在焦慮或抑郁方面
26.

如果0分是最差,100分是最好,您給自己今天健康狀況打幾分?

最差健康狀況(0)
最好健康狀況(100)
四、健康行為
27. 您現(xiàn)在吸煙嗎
28. 近30天內(nèi),您平均每天吸多少支煙?若您已經(jīng)戒煙,戒煙前平均每天吸多少支煙?
29. 您開始吸煙的年齡(歲)?
30. 您累計(jì)吸煙多少年(年)?
31. 近1年內(nèi),您喝過酒嗎?
32. 您的飲酒頻率有多大?
33.

近30天內(nèi),您平均每周有意識的體育鍛煉有多少次(包括早操、課間操、體育課、課外體育班、工間操、廣場舞、散步、跑步、打球等)?

34. 您平均每次鍛煉多長時間(分鐘)?
35.

近1年內(nèi),您是否接受過健康體檢?(不包括因病做的檢查)

五、慢性疾?。ǚ款潱?/legend>
36. 您確診房顫有多少年了?(年)
37. 房顫確診日期(年月)
38. 診斷醫(yī)院
39. 目前房顫類別
40.

您是否進(jìn)行了房顫相關(guān)手術(shù)?

41.

目前是否在使用抗凝藥物?

42. 目前服用的抗凝藥物名稱
43.

服用華法林患者間隔多長時間監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值?

44.

診斷房顫后,是否從未服用過抗凝藥物?

45.

目前是否在服用控制心室率藥物?

46. 目前服用控制心室率藥物名稱
47. 目前是否在服用控制節(jié)律藥物
48. 目前服用控制節(jié)律藥物名稱
49.

目前是否在服用抗血小板藥物?

50. 目前服用抗血小板藥物名稱
51.

診斷房顫后是否出現(xiàn)栓塞(腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞)事件?

52.

診斷房顫后是否出現(xiàn)大出血事件?

53.

除了房顫,是否還有其他慢性病?

*說明:慢性病指符合下列情況之一者:

①調(diào)查前半年內(nèi),經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷的慢性?。?/p>

②調(diào)查半年以前患有醫(yī)生診斷的慢性病,在調(diào)查前半年內(nèi)時有發(fā)作并采取了治療措施如用藥、理療,或者一直在治療以控制慢性病的發(fā)作等。

主要包括:高血壓?。惶悄虿。荒X血管??;椎間盤疾病;其他類型心臟?。患?、慢性胃腸炎;其他缺血性心臟?。黄渌麅?nèi)、營、代和免疫疾病;其他運(yùn)動系病;其他神經(jīng)系疾患;

肺氣腫;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;其他循環(huán)系統(tǒng)疾??;其他慢性阻塞性肺?。荒懡Y(jié)石癥和膽囊炎,癌癥等。

54. 其他慢性病名稱
六、房顫門診和住院服務(wù)利用與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出
55. 上述房顫慢病就診治療,主要在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行?
56.

您日常的房顫慢病藥物主要從哪里得到?

57. 平均每個月,您因慢性病前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的總次數(shù)(次)
58. 平均每個月,您因房顫門診就診的自付費(fèi)用總計(jì)約(元)?
59. 過去一年內(nèi),您因房顫住院治療的次數(shù)是幾次?
60. 過去一年內(nèi),您因房顫住院治療的天數(shù)總計(jì)為幾天?
61. 過去一年內(nèi),您因房顫住院治療的自付費(fèi)用總計(jì)約(元)?
62.

過去一年內(nèi),您是否因房顫住院在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診?

63. 您從什么醫(yī)院轉(zhuǎn)診的?
64. 您轉(zhuǎn)診到了什么醫(yī)院?
65.

出院后,是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)主動聯(lián)系您進(jìn)行后續(xù)健康跟蹤或隨訪?

66. 您接受的健康跟蹤或隨訪的方式主要是?
67.

您的社區(qū)醫(yī)生大約多久為您進(jìn)行一次隨訪?

68.

您通常一次能從醫(yī)生那里開到多長時間的房顫相關(guān)用藥藥量?

69.

您(或家人為您)是否通過在線工具(如微信、App、短信等)接受過慢病健康管理服務(wù)(如健康知識推送、用藥提醒、復(fù)診提醒、隨訪)?

70.

醫(yī)生是否會根據(jù)您的生活習(xí)慣(如飲食、運(yùn)動)、疾病情況主動為您調(diào)整健康管理方案?

七、房顫患者自我管理能力
71. *說明:下面列出的項(xiàng)目是反映房顫自我管理能力的說明,請仔細(xì)閱讀各項(xiàng)內(nèi)容后,選擇最符合您目前實(shí)際情況的水平。
  • 沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經(jīng)常做到
  • 總是做到
1.我知道房顫的主要治療方案,如服用抗凝藥物(華法林、利伐沙班、達(dá)比加群),抗心律失常藥物(可達(dá)龍、倍他樂克緩釋片、心律平等)以及進(jìn)行手術(shù)治療(射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和左心耳封堵術(shù))
2.我會在就診前提前整理好要向醫(yī)生咨詢的問題,并主動與醫(yī)生交流病情
3.我會按醫(yī)生要求定時定量按療程服藥
4.我會關(guān)注所服用藥物的用法、作用及副作用,必要時會咨詢醫(yī)生
5.我會在醫(yī)生的建議和指導(dǎo)下服藥,不私自購買和服用藥物及保健品
6.我會按醫(yī)生要求定期到門診進(jìn)行房顫相關(guān)檢查(如超聲心動圖、心電圖及24小時動態(tài)心電圖)
7.我會注意飲食清淡,低鹽(<6 g/d)、低油(25-30 g/d),不吃辛辣刺激性食物
8.我不飲用濃茶、咖啡、可樂
9.我不抽煙
10.我不喝酒
11.我會選擇舒緩運(yùn)動(如散步、保健操、瑜伽、太極拳)為主,循序漸進(jìn),從20-30分鐘,逐漸增加至60分鐘,3-5次/周,以不引起疲勞為宜
12.我對房顫治療保持樂觀積極的情緒
13.遇煩心事我會主動尋求親人或者朋友的幫助
14.我能意識到自己的負(fù)性情緒(焦慮、抑郁等),并能夠通過聽音樂、畫畫、散步等轉(zhuǎn)移注意力或自我暗示“一切都會慢慢變好”等心理暗示方法來調(diào)整自己的情緒
15.我會聯(lián)絡(luò)好友聚會聊天,維持良好的社會關(guān)系,保持良好的情緒
16.服用華法林期間,我會按醫(yī)生要求定期復(fù)查凝血指標(biāo)(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值即INR值);服用新型口服抗凝藥(利伐沙班、達(dá)比加群)期間,我會按醫(yī)生要求定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能
17.服用抗凝藥物期間,有不明原因(鼻、牙齦自發(fā)性出血,皮膚瘀斑,血尿、黑便等),我會盡快來醫(yī)院就診
18.服用抗凝藥物期間,遇到抽血或注射操作、皮膚損傷出血時,我會適當(dāng)延長按壓時間
19.我會有意識地去了解房顫的危險因素,如肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病、睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能異常等,并注重控制危險因素
20.我會自己監(jiān)測脈搏次數(shù)及是否規(guī)律
21.我知道出血的危險因素有:高血壓、腦卒中、肝腎功能異常、既往有出血病史、老年(年齡>65歲)、INR值易波動、服用抗血小板藥物、嗜酒等,在服用抗凝藥期間,會更加注意控制危險因素,注意安全,預(yù)防創(chuàng)傷后大出血
22.我會關(guān)注腦梗死癥狀,如言語欠流利、嘴角歪斜、走路不穩(wěn)、肢體無力等
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