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月度依從性檢驗(yàn)問卷4
1. 姓名
2. 填寫日期
3. 聯(lián)系方式
4. 您記錄含糖飲料攝入量的完整度
未記錄
記錄部分
記錄完整
5. 含糖飲料“減半計(jì)劃”執(zhí)行情況
未執(zhí)行
部分執(zhí)行
基本達(dá)標(biāo)
超額完成
6. 識(shí)別“隱形糖”的能力提升
無提升
略有提升
明顯提升
7. 含糖飲料替代實(shí)驗(yàn)的嘗試
未嘗試
嘗試1-2次
嘗試3種以上
8. 高嘌呤飲食預(yù)警執(zhí)行情況
未注意
偶爾注意
經(jīng)常注意
9. 早餐增加纖維的執(zhí)行天數(shù)
0-3天
4-7天
8-14天
10. 外食時(shí)選擇低糖低嘌呤菜品的頻率
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
11. 每日飲用酸奶的執(zhí)行情況
未執(zhí)行
執(zhí)行3-4天
執(zhí)行5-7天
12. “無糖周”挑戰(zhàn)完成度
未完成
完成3-4天
完成5-7天
13. 每日5000步挑戰(zhàn)達(dá)標(biāo)天數(shù)
0-3天
4-6天
8-14天
15-21天
22-28天
14. 團(tuán)體運(yùn)動(dòng)參與情況
未參與
參與一次
參與兩次以上
15. “碎片運(yùn)動(dòng)”實(shí)踐頻率
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
16. 每周2次有氧運(yùn)動(dòng)完成情況
未完成
完成一次
完成兩次
17. 運(yùn)動(dòng)多樣化嘗試
未嘗試
嘗試一種
嘗試兩種以上
18. 3公里慢跑完成情況
未完成
完成一次
完成兩次以上
19. 每小時(shí)站立一分鐘的執(zhí)行情況
幾乎不執(zhí)行
執(zhí)行部分
基本執(zhí)行
20. 睡前1小時(shí)限屏的執(zhí)行天數(shù)
0-3天
4-7天
8-14天
15-21天
22-28天
21. 正念飲水法實(shí)踐情況
未實(shí)踐
偶爾實(shí)踐
經(jīng)常實(shí)踐
22. “微休息”執(zhí)行頻率
幾乎不
偶爾
經(jīng)常
每30分鐘
23. 睡眠時(shí)間固定（誤差≤1小時(shí)）
完全不固定
部分固定
基本固定
24. 電子設(shè)備使用報(bào)告分析
未分析
簡(jiǎn)單分析
詳細(xì)分析
25. 周末作息檢查（補(bǔ)覺小于等于1小時(shí)）
未檢查
檢查但超標(biāo)
檢查且達(dá)標(biāo)
26. 晨間光照暴露執(zhí)行天數(shù)
0-3天
4-7天
8-14天
27. 整體干預(yù)計(jì)劃完成
小于30%
30-60%
60-90%
大于90%
28. 最有效的三項(xiàng)干預(yù)措施
29. 遇到的主要困難
時(shí)間安排
習(xí)慣改變
環(huán)境限制
其他
30. 希望下月繼續(xù)保持的措施
31. 需要調(diào)整的干預(yù)內(nèi)容及原因
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