相城二院基線調(diào)查[復(fù)制][復(fù)制][復(fù)制]

1.序號
2.姓名
3.性別
4.年齡

5.您的學(xué)歷

6.婚姻狀況
7.職業(yè)情況

8.家庭人均月收入（元）

9.居住情況

10.主要醫(yī)療付費(fèi)方式

11.居住地
12.吸煙
13. 有無吸煙者經(jīng)常在您周圍吸煙
14. 飲酒
15. 飲茶
16.飲食習(xí)慣
17.是否有午睡習(xí)慣
18. 每天靜坐時長（小時）
19.日常體力活動強(qiáng)度
20.是否主動體育鍛煉（包括散步、種田等）
21.有無跌倒史
近一年跌倒次數(shù)
22.慢性病患病情況及時長（例：高血壓/10年、糖尿病/20年）
23.每天服藥種類（）種
24.慢性疼痛部位（沒有就填“無”）
25.疼痛程度[輸入0到10的數(shù)字]
26. 既往史（如曾做過的大手術(shù)，沒有就填無）
27.是否有腰椎疾病
腰椎疼痛程度
28.是否進(jìn)行過腰椎間盤手術(shù)

衰弱狀況評估（Fried量表）

1. 第一次握力（左手）
2. 第二次握力（右手）
3. 過去一年體重下降超過5%
4. 您一周的體力和活動（以散步為例）
5. 疲倦感
  • 偶爾（<1天）
  • 有時（1-2天）
  • 經(jīng)常（3-4天）
  • 總是（5-7天）
一周內(nèi)感覺所做的每一件事都需要經(jīng)過努力的天數(shù)
一周內(nèi)不能向前行走的天數(shù)

Tilburg衰弱評估量表

1. 您覺得自己身體健康嗎?
2.0-100分健康狀況，您打幾分?（EQ-VAS）
3. 最近您的體重是否有突然、明顯地減輕?（最近半年內(nèi)體重減少>6kg，或是最近一個月內(nèi)體重減少>3kg)
4. 您是否由于行走困難在日常生活中存有困難?
5. 您是否由于難以保待身體平衡在日常生活存有困難?
6. 您是否由于聽力不好在日常生活存有困難?
7. 您是否由于視力不好在日常生活存有困難?
8. 您是否由于手上無力在日常生活存有困難?
9. 您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難?
10. 您記憶力差嗎?
11. 最近一個月您情緒低落嗎?
12. 最近一個月您緊張或焦慮嗎?
13. 您善于處理問題嗎?
14. 您是否獨(dú)居?
15. 您是否懷念有親友陪伴的日子?
16. 您能否從別人那里得到足夠的支持?

簡易體能狀況量表（SPPB）

1. 雙腳并排站立10秒測試時間
2. 半-前后腳站立10秒測試時間
3. 前后腳站立10秒測試時間
4. 五次椅子起坐測試

查爾森合并癥指數(shù)評分（CCI）

您是否患有以下疾病：

微型營養(yǎng)評估量表（MNA）

1.近3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?
2.近三個月體重下降情況
3.活動能力
4.近3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病
5.神經(jīng)心理問題
6.身體質(zhì)量指數(shù)BMI（kg/m2）
7.獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）
8.每日應(yīng)用處方藥超過三種
9.褥瘡或皮膚潰爛
10.每日可以吃幾餐完整的餐食?
11.每日至少一份奶制品?
12.每周二次或以上蛋類?
13.每日肉、魚或家禽?
14.每日食用兩份或兩份以上蔬菜或水果
15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）
16.進(jìn)食能力
17.自我評定營養(yǎng)狀況
18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況
19.上臂肌圍（cm）
20.腓腸肌圍（cm）

匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

77. 1. 近一個月，您晚上上床睡覺的時間通常是___點(diǎn)鐘
78. 2. 近一個月， 每晚通常要___分鐘才能入睡
79. 3. 近一個月，每天早上通常___點(diǎn)鐘起床
80. 4. 近一個月，每夜實(shí)際睡眠_(dá)__小時（注意:不等于臥床時間）
5. 近一個月，您是否因?yàn)橐韵聠栴}影響睡眠而煩惱
  • 無
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難（不能在30分鐘內(nèi)入睡）
夜間易醒或早醒
夜間起床上廁所
出現(xiàn)呼吸不暢
響亮的鼾聲或咳嗽聲
感到太冷
感到太熱
做惡夢
感到疼痛
其他影響睡眠的事情
6. 近一個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠
7. 近一個月，您用藥來催眠的情況
8. 近一個月，您用藥來催眠的情況近一個月，您常常感到困倦，難以保持清醒狀態(tài)嗎
9. 近一個月，您做事情的精力不足嗎
認(rèn)知——簡易智能評估量表（MMSE）
  • 正確
  • 錯誤
今年是哪一年
現(xiàn)在是什么季節(jié)
今天是幾號
今天是星期幾
現(xiàn)在是幾月份
你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?/div>
你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）
你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）
你現(xiàn)在在哪一層樓上
這里是什么地方
復(fù)述：皮球
復(fù)述：國旗
復(fù)述：樹木
100-7
93-7
86-7
79-7
72-7
回憶：皮球
回憶：國旗
回憶：樹木
辨認(rèn)：手表＊＊
辨認(rèn)：鉛筆
復(fù)述：四十四只石獅子
按卡片閉眼＊1
用右手拿紙
將紙對折
將紙放在大腿上
寫一句完整的句子
按樣作圖
心理——老年抑郁評估量表（GDS-15）
  • 是
  • 否
您對您的生活基本上滿意嗎？
您是否常感到厭煩？
您是否常常感到無論做什么都沒有用？
您是否比較喜歡呆在家里而較不喜歡外出及不喜歡做新的事？
您是否感到您現(xiàn)在生活的沒有價值？
您是否減少很多的活動和嗜好？
您是否覺得您的生活很空虛？
您是否大部分時間精神都很好？
您是否害怕將有不幸的事情發(fā)生在您身上？
您是否大部分時間都感到快樂？
您是否覺得您比大多數(shù)人有較多記憶的問題？
您是否覺得“現(xiàn)在還能活著”是很好的事情？
您是否覺得精力充沛？
您是否覺得您現(xiàn)在的情況是沒有希望？
您是否覺得大部分的人都比您幸福？
老年日常生活能力評估量表（ADL）
  • 自己可以做
  • 有些困難但自己能完成
  • 需要幫助
  • 根本無法做
行走
吃飯
穿衣
梳頭、刷牙等
洗澡
定時如廁
使用車輛
做飯
洗衣
做家務(wù)
購物
服藥
打電話
處理自己的財務(wù)

感覺維度

1. 感官——您看遠(yuǎn)處是否存在困難，是否患有眼科疾病或正在接受眼科相關(guān)治療
2. 感官——您的聽力是否存在問題?
身高
體重
BMI
體脂率
軀干肌肉
四肢肌肉(計算后）
腰圍
腓腸肌圍
上臂肌圍
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