基層醫(yī)療服務(wù)健康需求調(diào)研與評估問卷

尊敬的填寫者：
您好！這是中國藥科大學(xué)藥學(xué)類專業(yè)暑期實踐小組為開展以“醫(yī)心向黨踐初心，健康為民擔(dān)使命”為主題的暑期實踐調(diào)研所做的問卷。本問卷所有信息嚴格保密，請您放心填寫。
填寫說明：選擇題部分若無特殊說明均為單選
一、 基本信息
1. 性別：
2. 2. 年齡：____周歲
3. 家庭人均月收入：
4. 4. 醫(yī)保類型：□城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 □城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 □新農(nóng)合 □自費 □其他______
二、 健康狀況
1. 您認為自己整體健康狀況：
6. 2. 您是否患有以下慢性病（可多選）：□高血壓 □糖尿病 □高血脂 □冠心病 □腦卒中 □慢阻肺 □其他______ □無
3. 過去一年因慢性病到基層醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)：____次
三、服務(wù)利用與服務(wù)滿意度
1. 您在基層醫(yī)療機構(gòu)接受過的服務(wù)（可多選）：
2. 您對基層醫(yī)療機構(gòu)的總體滿意度：
3. 您最不滿意的方面是（）：
四、健康需求
1.您最想了解的健康知識（）：
2.您獲取健康信息的主要渠道（可多選）：
3.您是否希望基層醫(yī)療機構(gòu)增加以下服務(wù)（可多選）：
五、 您對提升基層醫(yī)療服務(wù)還有哪些建議？（選填）
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您是否患有以下慢性?。啥噙x）
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