青年乳腺癌患者健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、您的年齡周歲

2、您的性別

①男②女

3、您的婚姻狀況

①未婚②已婚③離異/喪偶

4、您的教育程度

①小學(xué)及以下②初中③高中/中專(zhuān)④大專(zhuān)及以上

5、您的家庭月收入

①3000元以下②3000-6000元③6000-10000元④10000元以上

6、您的居住地

①城鎮(zhèn)②農(nóng)村

7、您的生育狀況

①未生育②已生育

8、您的腫瘤分期

①Ⅰ期②Ⅱ期③Ⅲ期④Ⅳ期

9、已經(jīng)歷化療療程

①0個(gè)②1個(gè)③2個(gè)④3個(gè)⑤4個(gè)⑥≥5個(gè)

10、您的初次確診時(shí)間為:您選擇的治療方式為:

1、您認(rèn)為乳腺癌的病因包括下列哪些?（多選）

A遺傳因素B不良生活習(xí)慣（如熬夜、飲食不規(guī)律）C心理壓力D激素暴露（未生育、初潮晚、絕經(jīng)晚等）

2、您認(rèn)為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素包括下列哪些?（多選）

A攝入高紅肉B飲酒C年齡大D肥胖

3、您認(rèn)為乳腺癌對(duì)患者健康的威脅如何?

A嚴(yán)重B比較嚴(yán)重C不清楚

4、您認(rèn)為乳腺癌的早期癥狀包括下列哪些?（多選）

A無(wú)痛性乳房腫塊B乳頭溢液或凹陷C乳房皮膚增厚或凹陷D腋窩淋巴結(jié)腫大

5、您是否定期進(jìn)行乳房自我檢查?（BSE）

A每月一次B偶爾C從未做過(guò)

6、您是否清楚自己的病例報(bào)告結(jié)果（如腫瘤分期、診斷依據(jù)等）?

A完全清楚B部分清楚C不清楚

7、您對(duì)目前的治療方案可能帶來(lái)的效果是否了解?

A完全了解B部分了解C不了解

8、您是否了解不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)?

A完全了解B部分了解C不了解

9、您是否了解乳腺癌治療對(duì)生育能力產(chǎn)生的影響?

A完全了解B部分了解C不了解

10、您是否清楚乳腺癌的預(yù)后?（如復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與生存率）

A完全了解B部分了解C不了解

11、您是否認(rèn)為青年乳腺癌患者（<40歲）的復(fù)發(fā)率高于老年患者?

A是B否C不確定

12、您是否了解后續(xù)治療的可能性?（如是否需要進(jìn)一步化療/放療）

A完全了解B部分了解C不了解

13、您主要通過(guò)哪些渠道獲取乳腺癌相關(guān)信息?

A社交媒體B醫(yī)療機(jī)構(gòu)C親友經(jīng)驗(yàn)D科普文章/書(shū)籍

14、您更傾向于通過(guò)哪種方式接受乳腺癌健康教育?

A線上課程/直播B醫(yī)院講座C圖文手冊(cè)/海報(bào)D一對(duì)一咨詢

15、您希望獲得哪些方面的健康教育內(nèi)容?

A預(yù)防措施B早期篩選方式C治療新技術(shù)D心理支持資源

1、我感到緊張（或痛苦）

①幾乎所有時(shí)候②大多時(shí)候③有時(shí)候④根本沒(méi)時(shí)候

2、我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生

①非?？隙ê褪謬?yán)重②是有，不太嚴(yán)重③有一點(diǎn)，但并不使我苦惱④根本沒(méi)有

3、我的心中充滿煩惱

①大多數(shù)時(shí)間②時(shí)常如此③時(shí)時(shí)，但并不經(jīng)常④偶爾如此

4、我能夠安閑而輕松地坐著

①根本沒(méi)有②并不經(jīng)常③經(jīng)常④肯定

5、我感到有點(diǎn)害怕，心里發(fā)慌，忐忑不安

①很經(jīng)常②經(jīng)常③有時(shí)④根本沒(méi)有

6、我有點(diǎn)坐立不安，好像非要活動(dòng)不可

①確實(shí)很多②不少③不多④根本沒(méi)有

7、我會(huì)突然有恐慌感

①確實(shí)很經(jīng)常②很經(jīng)常③不常有④根本沒(méi)有

8、我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣

①基本上沒(méi)有了②只有一點(diǎn)③不像以前那樣多④肯定一樣

9、我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面

①根本沒(méi)有②現(xiàn)在肯定不多了③現(xiàn)在沒(méi)有那么多了④像平常一樣多

10、我感到愉快

①根本沒(méi)有②并不經(jīng)常③有時(shí)④大多數(shù)時(shí)間

11、我好像感到情緒在漸漸低落

①幾乎所有時(shí)間②很經(jīng)常③有時(shí)④根本沒(méi)有

12、我對(duì)自己的儀容失去興趣

①肯定②不像我應(yīng)該做的那樣關(guān)心③我可能不是非常關(guān)心④我仍然像以往一樣關(guān)心

13、我對(duì)一切都是樂(lè)觀地向前看

①幾乎不②肯定比以前少③比以前略少④和以前差不多

14、我能欣賞一本好書(shū)或好的廣播電視節(jié)目

①很少②并不經(jīng)常③有時(shí)④經(jīng)常

1、你在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?

①非常希望②中等希望③有點(diǎn)希望④不希望

2、你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?

①不想②有時(shí)想③經(jīng)常想④總是想

3、在討論你的疾病的時(shí)候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?

①?gòu)牟贿@樣②有時(shí)這樣③經(jīng)常這樣④總是這樣

4、你是否經(jīng)常覺(jué)得自己要完全恢復(fù)健康是沒(méi)有指望的?（Q）

①總是這樣②經(jīng)常這樣③有時(shí)這樣④從不這樣

5、幾月來(lái)，你從醫(yī)生，護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)?

①極少②一些③較多④很多

6、你是否經(jīng)常覺(jué)得，因?yàn)榧膊?，自己?duì)今后各方面的事不關(guān)心了?

①?gòu)牟贿@樣②有時(shí)這樣③經(jīng)常這樣④總是這樣

7、你在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟銢](méi)有必要老去考慮疾病?

①極低程度②一定程度③相當(dāng)程度④很大程度

8、在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?

①極低程度②一定程度③相當(dāng)程度④很大程度

9、當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，你是否會(huì)做些別的事情來(lái)分散自己的注意力?

①總是這樣②經(jīng)常這樣③有時(shí)這樣④從不這樣

10、你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問(wèn)，對(duì)于你的疾病你該如何去做?

①總是這樣②經(jīng)常這樣③有時(shí)這樣④從不這樣

11、當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?

①?gòu)牟贿@樣②有時(shí)這樣③經(jīng)常這樣④總是這樣

12、近幾個(gè)月，你從書(shū)本、雜志、報(bào)紙上了解多少有關(guān)你的疾病的信息?

①很多②較多③一些④極少

13、你是否經(jīng)常覺(jué)得自己要向疾病屈服了?

①總是這樣②經(jīng)常這樣③有時(shí)這樣④從不這樣

14、在多大程度上你想忘掉你的疾病?

①極低程度②一定程度③相當(dāng)程度④很大程度

15、關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問(wèn)了多少問(wèn)題?

①?zèng)]有②一些③較多④很多

16、遇到患有同樣疾病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?

①極少②一些③較多④很多

17、你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來(lái)分散自己對(duì)疾病的注意?

①?gòu)牟贿@樣②有時(shí)這樣③經(jīng)常這樣④總是這樣

18、你是否經(jīng)常覺(jué)得自己對(duì)疾病無(wú)能為力?

①總是這樣②經(jīng)常這樣③有時(shí)這樣④從不這樣

19、親朋好友向你詢問(wèn)病情時(shí)，你是否經(jīng)常與他談許多病情細(xì)節(jié)?

①總是這樣②經(jīng)常這樣③有時(shí)這樣④從不這樣

20、對(duì)于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽(tīng)天由命?

①?gòu)牟贿@樣②有時(shí)這樣③經(jīng)常這樣④總是這樣

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