角膜疾病患者疾病管理情況調(diào)查問卷

1. 姓名:
2. 性別:
3. 年齡:
4. 宗教信仰:
5. 文化程度:
6. 職業(yè):
7. 醫(yī)療付費(fèi)方式:
8. 婚姻狀況:
9. 子女?dāng)?shù)量:
10. 主要照顧者 :
11. 居住地:
12. 家庭平均月收入:
13. 疾病診斷:
14. 病程:
15. 治療方式:
16. 是否合并其他軀體疾病:
17.是否合并其他眼部疾病:
18. 視力情況OD:
19. 視力情況OS:
20.您的疾病對(duì)您生活的影響有多大?
21.您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?
22.您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?
23.您認(rèn)為您接受的治療(藥物等)能在多大程度上對(duì)疾病有所幫助?
24.您的疾病引起的癥狀程度有多大？
25.您有多關(guān)切您的疾病?
26.您覺得您對(duì)自己的疾病有多大程度的了解?
27.疾病在多大程度上影響您的情緒?(比如是否讓您生氣、害怕、焦慮、沮喪)
28.請(qǐng)按照次序列出三個(gè)您認(rèn)為導(dǎo)致您疾病發(fā)生的原因
29.我自己應(yīng)該為自身健康管理負(fù)責(zé)
30.是否在疾病管理過程中采取了積極的角色，是影響我健康最重要的因素
31.我有信心能夠預(yù)防或減少自己的健康問題
32.我知道我服用的每種處方藥的作用
33.我有信心能分辨什么時(shí)候我需要去看醫(yī)生，什么時(shí)候我能自行處理我的健康問題
34.即使醫(yī)護(hù)人員沒有問我，我也有信心能夠告訴他們我所關(guān)注的健康問題
35.即使在家里，我也有信心能夠堅(jiān)持完成所有的治療。
36.我了解我的疾病及其起因
37.針對(duì)我的疾病，我知道有哪些治療選擇
38.出現(xiàn)健康問題以來，我一直都能堅(jiān)持生活方式的改變（如飲食、鍛煉）
39.我知道該如何做才能避免我的健康狀況出現(xiàn)更多的問題
40.如果我的健康狀況出現(xiàn)新問題，我有信心找到解決辦法
41.即使在有壓力的情況下，我也有信心維持生活方式的改變（如合理飲食和運(yùn)動(dòng)）
42.當(dāng)我存在健康問題時(shí)，我總是知道應(yīng)該采取什么措施
43.我總是知道如何使自己感覺更好一些
44.在為自己的健康問題做出決策之前，我總是知道去哪里獲取信息
45.對(duì)我來說，把健康放在首位是很重要的
46.我總是可以照顧好自己
47.對(duì)我來說，理解醫(yī)生的建議很容易
48.對(duì)我來說，遵循醫(yī)生的建議是很容易做到的
49．對(duì)我來說，改變?nèi)粘Ｉ钜源龠M(jìn)健康是很容易的
50．我總能參加醫(yī)生給我的所有預(yù)約診療
51.即使我感到不舒服，我也總是做我應(yīng)該做的健康改變
52.我感到精力充沛
53.我能很輕松地設(shè)定目標(biāo)
54.我很難執(zhí)行我的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃
55.我有過要破壞某樣?xùn)|西的沖動(dòng)
56.做出決定對(duì)我來說不是問題
57.我總是想一些令人不快的事情
58.我很容易沮喪
59．我試圖回避討論或思考困擾我的事情
60．我能很好地處理壓力
61.我總是無法控制自己發(fā)脾氣
62.與朋友們保持聯(lián)系對(duì)我來說很容易
63.我很容易哭泣
64．記住某事對(duì)我來說有困難
65．堅(jiān)持健康的飲食對(duì)我來說很容易
66．我總是喜怒無常
67．我有過要?dú)蚧騻e人的沖動(dòng)
68.醫(yī)護(hù)人員對(duì)于我疾病治療護(hù)理最佳方案，提供了清楚的信息
69.總體來說，在對(duì)我的疾病治療和護(hù)理上，醫(yī)護(hù)人員是和我商量，征求我的意見，而不是僅僅按照醫(yī)生、護(hù)士的指令做
70.我希望對(duì)我的疾病的治療和護(hù)理發(fā)表更多的意見
71.每個(gè)臨床檢查前都會(huì)獲得我的同意
72.我服用藥物的目的，都會(huì)給我充分的解釋
73.醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡可能幫助我減輕我對(duì)疾病的焦慮
74.醫(yī)護(hù)人員在探視時(shí)，非常了解我，而且對(duì)我很有幫助
75.我覺得醫(yī)護(hù)人員對(duì)我是個(gè)性化的照護(hù)
76.醫(yī)護(hù)人員沒有對(duì)我隱瞞病情
77.在我出院時(shí)，我還需要向醫(yī)生或者護(hù)士詢問，哪些事情我該做，哪些事情我不該做
78.關(guān)于我的病情，醫(yī)護(hù)人員時(shí)常給我不同的建議
79.我知道網(wǎng)絡(luò)上有哪些健康資源
80.我知道網(wǎng)絡(luò)上哪里可以找到有用健康資源
81.我知道如何在網(wǎng)絡(luò)上找到有用的健康資源
82.我知道如何使用網(wǎng)絡(luò)來解答我的健康問題
83.我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)健康信息幫助 自己
84.我具有評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)健康資源好壞的機(jī)能
85.我能夠區(qū)分高質(zhì)量和低質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)健康資源
86.我對(duì)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信
87.當(dāng)我遇到問題時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助
88.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
89.當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持
90.我很滿意家人對(duì)我的情緒（喜、怒、哀、樂）表達(dá)關(guān)心和愛護(hù)的方式
91.我很滿意家人與我的日常相處方式
92.在我遇到問題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
93.我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)分享快樂與憂傷
94.我的家庭能切實(shí)具體的給我?guī)椭?/legend>
95.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
96.當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
97.我的朋友們能真正的幫助我
98.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友
99.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
100.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
101.在我的生活中有某些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
102.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
103.我能與朋友們討論自己的難題
104.我擔(dān)心照護(hù)者因照護(hù)我而影響健康
105.我擔(dān)心照護(hù)者因幫助我而承受過多的責(zé)任
106.我認(rèn)為照顧我需要過多的費(fèi)用
107.我感到我是照護(hù)者的“大麻煩”
108.我感到我是照護(hù)者的負(fù)擔(dān)
109.我感受由于我的疾病，照護(hù)者隨時(shí)要面對(duì)很多事情
110.我認(rèn)為我給照護(hù)者提出的要求而感到內(nèi)疚
111.我認(rèn)為我給我的照護(hù)者帶來了經(jīng)濟(jì)困難
112.我認(rèn)為我的照護(hù)者對(duì)我的照顧超出了他們的能力
113.我擔(dān)心照護(hù)者的身體健康不能夠應(yīng)付照護(hù)我的需求
114.醫(yī)生問過我是否同意他的決定。
115.醫(yī)生向我詳細(xì)解釋了我的病情和治療方法
116.醫(yī)生問過我，我認(rèn)為引起我疾病的原因有哪些
117.醫(yī)生鼓勵(lì)過我，讓我說說我關(guān)心病情的哪些方面
118.醫(yī)生鼓勵(lì)過我，讓我對(duì)自己疾病的治療提些建議
119.我要求過醫(yī)生，讓他詳細(xì)解釋我的治療方案和流程
120.我要求過醫(yī)生，讓他提出治療建議
121.我詳細(xì)描述了自己的疾病癥狀
122.關(guān)于我的疾病癥狀，我問了醫(yī)生許多問題
123.我向醫(yī)生提供了一些治療建議
124.為了更好的治療，我堅(jiān)持某些檢查和治療方案
125.就醫(yī)生建議的檢查或治療方案，我提出過我的質(zhì)疑
126.對(duì)于醫(yī)生制定的檢查和治療方案，我提出過自己贊同或者反對(duì)的意見
127. 您希望參與治療決策的方式:（）只選一項(xiàng)
128. 您希望家屬參與治療決策的方式:（）只選一項(xiàng)
129. 您實(shí)際參與治療決策的方式:（）只選一項(xiàng)
130. 您的家屬實(shí)際參與治療決策的方式:( ）只選一項(xiàng)
131.病人獲得清楚明白的治療信息是重要的
132.病人詢問與自己病情相關(guān)的問題是重要的
133.病人表達(dá)他/她自己的觀點(diǎn)是重要的
134.病人參與到關(guān)于他/她自己的治療和護(hù)理的討論中來是重要的
135.病人參與有關(guān)他/她自己的治療和護(hù)理的決策是重要的
136.病人對(duì)他/她自己未來的健康承擔(dān)主要責(zé)任是重要的
137.當(dāng)事情發(fā)生變化時(shí)，我能夠適應(yīng)
138.無論人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理它
139.面臨難題時(shí)，我試著去看到事情積極的一面
140.經(jīng)歷磨煉會(huì)讓我更有力量
141.我很容易從疾病、受傷或困難中恢復(fù)過來
142.我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標(biāo)
143.壓力之下，我仍然能夠集中精神地思考問題
144.我不會(huì)輕易被打敗打到
145.在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時(shí)，我覺得我是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)人
146.我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺，例如悲傷、生氣
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