維持性血液透析患者業(yè)余視屏行為調(diào)查問卷[復(fù)制]

尊敬的病友及家屬：

感謝您參與本次問卷調(diào)查。本調(diào)查旨在了解血液透析患者使用電子屏幕（如手機(jī)、平板、電視等）的行為習(xí)慣及其對(duì)健康的影響，以期為優(yōu)化治療護(hù)理方案提供科學(xué)依據(jù)。

您的回答將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露個(gè)人信息。問卷的填寫大約需要15分鐘，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行填寫。參與完全自愿，您可以隨時(shí)選擇退出。

您的寶貴意見對(duì)我們至關(guān)重要，感謝您對(duì)改善血液透析患者生活質(zhì)量做出的貢獻(xiàn)！

“血液透析患者視屏行為與生活質(zhì)量”研究小組

2025-8-4

第一部分    人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息

1.您的性別：

2.您的年齡（周歲）

3.您的透析齡（ 月 / 年 ）
4.您的婚姻狀況：

5.您的居住情況：

6.您的醫(yī)保類型

7.您的文化水平

8. 8.您的身高：_________cm    體重：_________kg 
上肢優(yōu)勢(shì)手握力：____________

9.您的工作情況

第二部分     視屏行為的特征

6.您平均每天（工作日）觀看業(yè)余視屏的時(shí)長(zhǎng):
7.您平均每天（休息日）觀看業(yè)余視屏的時(shí)長(zhǎng):
8.您平均每天的睡眠時(shí)長(zhǎng):
9.在業(yè)余視屏期間，您的飲食喜好:
10.您最常使用的視屏工具是（可選2項(xiàng)）
11.偏好視頻類型（可多選）
12.最常使用的視屏平臺(tái)（可多選）.
13.在業(yè)余視屏中，平均每天用于運(yùn)動(dòng)相關(guān)的視屏?xí)r長(zhǎng)（如看著視頻瑜伽、健身等）:

第三部分   睡眠評(píng)估

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）

下面一些問題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的答案。

1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常是 （ ）點(diǎn)鐘
2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要 （ ）分鐘
3.近1個(gè)月，通常早上（ ）點(diǎn)起床
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠 （ ）小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）
5.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
（1）入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
（2）夜間易醒或早醒
（3）夜間去廁所
（4）呼吸不暢
（5）大聲咳嗽或鼾聲高
（6）感覺冷
（7）感覺熱
（8）做噩夢(mèng)
（9）疼痛不適
（10）其它影響睡眠的事情
（10）其它影響睡眠的事情 ，如有，請(qǐng)說明：
6.近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎

第四部分   心理評(píng)估

心理彈性量表（CD-RISC）

請(qǐng)選擇或填寫最符合您實(shí)際情況的答案。

  • 完全不是這樣
  • 很少這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
  • 幾乎總是這樣
1.我能適應(yīng)變化
2.我有親密、安全的關(guān)系
3.有時(shí)，命運(yùn)或上帝能幫忙
4.無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付
5.過去的成功讓我有信心面對(duì)挑戰(zhàn)
6.我能看到事情幽默的一面
7.應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量
8.經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會(huì)很快恢復(fù)
9.事情發(fā)生總是有原因的
10.無論結(jié)果怎樣，我都會(huì)盡自己最大努力
11.我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)
12.當(dāng)事情看起來沒什么希望時(shí)，我不會(huì)輕易放棄
13.我指導(dǎo)去哪里尋求幫助
14.在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考
15.我喜歡在解決問題時(shí)起帶頭作用
16.我不會(huì)因失敗而氣餒
17.我認(rèn)為自己是個(gè)強(qiáng)有力的人
18.我能做出不尋常的或艱難的決定
19.我能處理不快樂的情緒
20.我不得不按照預(yù)感行事
21.我有強(qiáng)烈的目的感
22.我感覺能掌控自己的生活
23.我喜歡挑戰(zhàn)
24.我努力工作已達(dá)到目標(biāo)
25.我對(duì)自己的成績(jī)感到驕傲

第五部分   營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表

1.請(qǐng)選擇符合您情況的疾病狀態(tài)
2.請(qǐng)選擇符合您情況的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
3.您的年齡
4.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分
5.請(qǐng)選擇符合您的結(jié)果

第六部分  生活質(zhì)量評(píng)估

生活質(zhì)量量表（SF-36）

生活質(zhì)量量表

總體狀況
1、總體來講，您的健康狀況是:
2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:

健康和日?；顒?dòng)


3、以下這些問題都和日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
1.重體力活動(dòng)。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等
2.適度的活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極挙、 做簡(jiǎn)單體操等：
3.手提日用品。如買菜、購(gòu)物等
4.上幾層樓梯
5.上一層樓梯
6.彎腰、屈膝、下蹲
7.步行1500米以上的路程
8.步行1000米的路程
9.步行100米的路程
10.自己洗澡、穿衣

4、在過去4個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？

  • 是
  • 不是
1、減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間：
2、本來想要做的事情只能完成一部分：
3、想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制：
4、完成工作或其他活動(dòng)困難増多（比如需要額外的努力）:

5、在過去4個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？

  • 是
  • 不是
1、減少了工作或活動(dòng)時(shí)間：
2、本來想要做的事情只能完成一部分：
3、干事情不如平時(shí)仔細(xì)：
6、在過去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往?
7、在過去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎?
8、在過去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

您的感覺

 9、以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？

  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
1、您覺得生活充實(shí)
2、您是一個(gè)敏感的人
3、您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來
4、您的心理很平靜
5、您做事精力充沛
6、您的情緒低落
7、您覺得筋疲力盡
8、您是個(gè)快樂的人
9、您感覺厭煩
10、不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)（如走親訪友）

總體健康情況

10、請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？

  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
1、我好象比別人容易生病：
2.我和周圍人一樣健康：
3、我認(rèn)為我的健康狀況在變壞:
4、我的健康狀況非常好：
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