胃食管反流病相關問卷

尊敬的先生/女士，您好!

感謝您參與我們的調(diào)查。這個問卷能幫助我們更好地把握中醫(yī)“扶土抑木法”針藥聯(lián)合治療胃食管反流病合并焦慮抑郁的臨床療效。請您回想您就診前一周的情況，如實填寫問卷。您的意見對我們非常重要！

請注意，您的回答將被嚴格保密，我們將只用于研究分析之用，不會泄露您的個人信息。

完成此問卷大約需要5-10分鐘的時間，具體時間取決于您的回答速度。請仔細閱讀每個問題并提供誠實的回答！

再次感謝您！

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 您的聯(lián)系電話是

5. 您目前從事的工作是

政企人員（國家機關，黨群組織，企事業(yè)單位）服務人員（旅游、餐飲等）專業(yè)人員（醫(yī)生、教師、律師等）生產(chǎn)人員（農(nóng)林牧漁水利業(yè)等）技術人員（生產(chǎn)、運輸設備等）公司職員個體經(jīng)營者自由職業(yè)者學生離職/退休/待業(yè)人員其他

6. 您的身高為（）cm

7. 您的體重為（）kg

8. 您的受教育程度是

小學初中高中或中專大學及以上

9. 您的婚姻狀況是

未婚已婚離婚喪偶

10. 您是否有子女

有無

11. 您的飲酒情況是

無或極少有時經(jīng)常

12. 您的吸煙情況是

吸煙不吸煙

13.

您胸骨后出現(xiàn)灼燒感（燒心）

每周0天每周1天每周2-3天每周4-7天

14. 您感覺有胃內(nèi)容物（液體或食物）上返至您的喉嚨或口腔（反流）

每周0天每周1天每周2-3天每周4-7天

15. 您感到上腹部中央疼痛

每周0天每周1天每周2-3天每周4-7天

16. 您感到惡心

每周0天每周1天每周2-3天每周4-7天

17. 由于您的燒心和/或反流而難以獲得良好的夜間睡眠

每周0天每周1天每周2-3天每周4-7天

18. 除醫(yī)師告知服用的藥物外，您額外服藥（如碳酸鈣、氫氧化鋁）以緩解燒心和/或反流

每周0天每周1天每周2-3天每周4-7天

19. 您的相關癥狀持續(xù)時間為（）個月

20. 您胸骨后灼燒感（燒心）的嚴重程度

無癥狀輕微（可忽略）中度（偶爾不適）重度（明顯不適）極重度（無法忍受）

21. 您平躺時，反酸及燒心的程度

無癥狀輕微（可忽略）中度（偶爾不適）重度（明顯不適）極重度（無法忍受）

22. 您站立時，反酸及燒心的程度

無癥狀輕微（可忽略）中度（偶爾不適）重度（明顯不適）極重度（無法忍受）

23. 您吃完飯后，反酸及燒心的程度

無癥狀輕微（可忽略）中度（偶爾不適）重度（明顯不適）極重度（無法忍受）

24. 燒心對您飲食習慣的影響大嗎

無影響輕微影響（偶爾調(diào)整飲食）中度影響（需經(jīng)常調(diào)整）重度影響（飲食受限）極重度影響（無法正常進食）

25. 燒心對您睡眠情況的影響大嗎

無影響偶爾驚醒每周1-2次失眠每周≥3次失眠每夜失眠

26. 您吞咽困難的情況嚴重嗎

無癥狀輕微（偶爾卡喉）中度（需緩慢進食）重度（需流食）極重度（無法吞咽）

27. 您吞咽時會有疼痛感嗎

無癥狀輕微（可忽略）中度（偶爾有）重度（明顯不適）極重度（無法忍受）

28. 您會常有腹脹、脹氣及想要排氣的的感覺嗎

無癥狀輕微（偶爾有）中度（每日不適）重度（影響活動）極重度（持續(xù)脹痛）

29. 改善癥狀需要服用藥物，這對您的生活習慣有影響嗎

無影響輕微（偶爾忘記服藥）中度（需定時服藥）重度（依賴藥物）極重度（藥物無效）

30. 您常出現(xiàn)反酸的情況嗎

沒有輕度（偶爾有）中度（時常有）重度（總是有）

31. 您常出現(xiàn)燒心的情況嗎

沒有輕度（偶爾有）中度（時常有）重度（總是有）

32. 您常出現(xiàn)胃脘或脅肋部脹痛的癥狀嗎

沒有偶爾發(fā)生脹痛，半小時內(nèi)可自行緩解每天疼痛時間少于2小時呈持續(xù)痛，需服止痛藥

33. 您常出現(xiàn)腹脹的癥狀嗎

沒有食后腹脹，半小時內(nèi)自行緩解食后腹脹少于1小時常常持續(xù)腹脹

34. 您的胃口怎么樣

正常胃口稍差食量比平時減少1/3以下食量比平時減少1/2以上

35. 您的大便情況怎么樣

正常大便不成形大便稍稀溏，每日1次大便呈糊狀，每日多于2次

36. 您有情緒抑郁或煩躁易怒的情況嗎

沒有偶爾有情緒抑郁或急躁易發(fā)情緒低落抑郁或煩躁發(fā)怒經(jīng)常情緒低落抑郁，或煩躁易怒難以自我控制

37. 您有嘆氣的情況嗎

沒有偶爾有受到精神刺激就嘆氣經(jīng)常嘆氣

38. 您有腸鳴（肚子咕嚕咕嚕叫）和放屁的情況嗎

沒有偶爾有比較頻繁經(jīng)常有

39. 您有腹痛時就想大便，大便完腹痛就減輕的情況嗎

沒有偶爾有經(jīng)常發(fā)作，遇到精神刺激會加重每日發(fā)作

40. 您舌苔白或膩（請在專業(yè)醫(yī)生觀察確認后填寫此題）

沒有此癥狀輕度中度重度

41. 您脈弦或細（請在專業(yè)醫(yī)生把脈確認后填寫此題）

沒有此癥狀輕度中度重度

42. 您感到比往常更加神經(jīng)過敏或焦慮