瓜州縣七墩鄉(xiāng)宮頸癌風(fēng)險評估
1. 姓名:
2. 年齡
3. 您的性別
男
女
4. 電話號碼:
5. 民族
6. 您的居住地:(例如:三墩村一組)
7. 標(biāo)題
選項1
選項2
選項3
選項4
8. 你的最高學(xué)歷
小學(xué)及以下
初中
高中/中專/技校
大學(xué)本科
研究生及以上
9. 目前婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
10. 您的首次性生活年齡是否小于18歲
是
否
11. 截止目前性伴侶是否兩個及以上
是(10分)
否(0分)
12. 您第一次懷孕的年齡
未懷孕(0分)
≤18歲(10分)
19-24歲(0分)
≥25歲(0分)
13. 您是否流過產(chǎn)≥兩次
是(10分)
否(0分)
14. 您生育的孩子數(shù)量
0個(0分)
1-2個(0分)
≥3個(10分)
15. 您是否長期(半年及以上)口服避孕藥
是(10分)
否(0分)
16. 您是否已經(jīng)接種HPV疫苗
是(0分)
否(0分)
17. 您是否每周吸煙≥3天
是(10分)
否(0分)
18. 您在過去一年內(nèi)是否有反復(fù)陰道炎病史
是(10分)
否(0分)
19. 您3年內(nèi)是否接受過宮勁癌篩查且結(jié)果正常
是(-100分)
否(0分)
不確定(0分)
關(guān)閉
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