河南省職工醫(yī)院消化內(nèi)分泌科一級質(zhì)控檢查周查表[復制]

一、檢查項目（護理文書）

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檢查份數(shù)

護理文書得分

1.首次護理評估單

未按時完成與實際病情不符評估不全

2.管道滑脫評估單

未建立評估單未及時評估評估不準確給予措施不當

3.疼痛記錄單

未建立記錄單未及時評價未使用疼痛評估工具

4.壓力性損傷評估單

未及時建立記錄單未及時評估評估不準確措施不當

5.跌倒/墜床評估單

未及時建立記錄單未及時評估評估不準確措施不當

6.自理能力評估表

未及時評估評估不準確措施不全

7.輸血記錄單/巡視卡

記錄不規(guī)范時間不準確簽名不符合要求

8.危重患者護理記錄單

記錄不全面醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范

9.一般護理記錄單

未及時記錄記錄不規(guī)范

10.體溫單

少體溫少血壓少體重少大小便繪制錯誤少過敏史少疼痛

11.健康教育記錄單

無宣教記錄內(nèi)容不全

12.護理計劃單

未制定護理計劃未及時評價護理計劃不全面與實際不符措施不得當

13.交班報告

內(nèi)容不全面未簽字未體現(xiàn)連續(xù)性

14.臨床路徑

未及時執(zhí)行措施未落實

15.醫(yī)囑單

無簽名執(zhí)行時間長

16.轉(zhuǎn)科記錄單/手術(shù)交接單

無簽名漏項

一、檢查項目（急救物品）

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急救物品得分

1.急救藥品

過期缺少變色、變質(zhì)未按順序擺放與基數(shù)不符

2.氧氣筒管理

氧氣筒無減震圈帶表氧氣瓶缺防護標識無表氧氣瓶未掛“滿”或“空”標識氧氣瓶、氧氣表漏氣濕化瓶管理不規(guī)范

3.吸引器管理

性能未保持良好狀態(tài)不清潔未處于備用狀態(tài)

4.搶救包、氣切包等

無菌物品缺少過期與基數(shù)不符

5.器材管理

與基數(shù)不符使用后未及時清洗消費未在備用狀態(tài)

6.物品五定

不符合要求班班交接登記缺少每月大檢查缺少登記不規(guī)范

7.護士掌握情況

急救知識掌握不熟練急救操作不熟練

一、檢查項目（各種登記本）

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得分

1.醫(yī)囑查對登記本

漏項未落實每周頻次查對登記

2.物品交接登記

少登記簽名潦草

3.輸血登記

不規(guī)范漏登記簽名不符合要求

4.空氣消毒登記本

漏登記不規(guī)范

5.護理業(yè)務(wù)查房記錄

次數(shù)不夠無記錄記錄不全面

6.不良事件討論

無討論記錄討論記錄不完善

7.危急值登記本

登記不規(guī)范漏登記

8.公休座談會登記本

無征詢患者家屬意見及建議健康宣教不全次數(shù)不夠

9.業(yè)務(wù)學習記錄本

記錄次數(shù)不夠內(nèi)容簡單無影像資料無簽名表

二、檢查項目（優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)）

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1.得分

2.入院護理

未落實首接負責未妥善處理未完成評估未健康宣教過敏史記錄欠規(guī)范

3.轉(zhuǎn)出科護理

未審核病歷醫(yī)囑單費用清單檢查結(jié)果不一致未提前聯(lián)系床位

4.轉(zhuǎn)入護理

未準備儀器設(shè)備未做好交接記錄與實際不一致風險評估不全

5.出院服務(wù)

未審核病歷醫(yī)囑單費用清單檢查結(jié)果不一致未做出院指導床單位未終末處理

6.術(shù)前護理

不知曉病情未完成術(shù)前宣教未完成術(shù)前準備未交接

7.術(shù)后護理

未做準備工作未交接未觀察記錄未完成風險評估未落實?？谱o理未術(shù)后宣教。

8.護理操作

操作方法不正確欠熟練流程欠規(guī)范宣教不到位無效溝通

9.應(yīng)急處置

應(yīng)急預(yù)案不掌握未開展急救培訓未開展預(yù)案演練不掌握突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案

二、檢查項目（預(yù)防跌倒）

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得分

1.評估

未完成評估未制定護理措施未評價效果

2.保持環(huán)境安全

未裝配防跌倒設(shè)施未放置警示標識轉(zhuǎn)運工具未檢查其性能未加床檔未固定床輪地面有安全隱患

3.個體化預(yù)防措施

未提供如廁替代設(shè)施未實施保護性約束病房光線不充足未盡早功能訓練未有專人24小時看護未班班交接

4.健康指導

不知曉注意事項不知曉下床活動“三部曲”未提醒增強預(yù)防意識

二、檢查項目（預(yù)防壓力性損傷）

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得分

1.評估

未完成皮膚評估未選擇適宜評估工具未制定護理措施未評估效果

2.皮膚

衣服床單欠清潔皮膚欠清潔未使用預(yù)防性敷料清潔時未保護皮膚

3.體位管理

未及時翻身變換體位時未觀察皮膚未小范圍的體位變換有拖拽現(xiàn)象未使用減壓工具未早期活動

4.正確使用合適減壓器具

未正確使用未使用預(yù)防性敷料

5.預(yù)防器械壓力性損傷相關(guān)措施

選擇不正確未正確使用未正確評估措施不正確受壓未盡早去除器械

6.加強營養(yǎng)支持

未關(guān)注指標變化未觀察療效

7.交接重點

未交接交接時未觀察

三、檢查項目（預(yù)防氣管導管非計劃性拔管）

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得分

1.妥善固定

固定不牢材料欠清潔未雙人操作未固定外套管未固定管路未觀察記錄監(jiān)測氣囊不正確未確認導管位置

2.保持通暢

未觀察管路正確有咬管現(xiàn)象堵管未及時吸痰

3.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

疼痛評估規(guī)范護理措施不到位

4.譫妄管理

未評估未預(yù)防

5.身體約束管理:

未把握約束指證約束未符合要求未動態(tài)評估

6.關(guān)注患者需求

未正確溝通護理措施不正確

7.健康指導:

指導不正確家屬未參與管理

8.盡早拔管

未評估未預(yù)估風險

三、檢查項目（胃腸管非計劃性拔管預(yù)防措施）

請選擇

得分

1.正確留置

指征不正確不知曉導管位置留置長度不正確記錄不正確

2.妥善固定

未妥善固定固定貼欠規(guī)范未把握更換時機

3.保持通暢

更換固定貼時機不正確未確定位置堵管喂養(yǎng)方法不正確未及時更換

4.預(yù)防并發(fā)癥

欠清潔未抬高床頭未評估預(yù)防處置不正確未動態(tài)評估未觀察未清潔鼻膜

5.每日評估

未評估未根據(jù)情況鎮(zhèn)靜約束

6.健康指導

不知曉留置目的未評估

7.盡早拔管

未評估拔管指征不正確

三、檢查項目（導尿管非計劃性拔管預(yù)防措施）

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得分

1.正確留置

指征不正確材質(zhì)型號不適宜無菌觀念不強未檢查導尿管內(nèi)固定不正確

2.妥善固定

材料欠清潔方法不正確有牽拉

3.保持通暢

管路折疊受壓打折堵塞

4.預(yù)防感染

皮膚欠清潔連接不緊密管路不規(guī)范尿液過多

5.每日評估

未評估未根據(jù)情況鎮(zhèn)靜約束

6.健康指導

家屬及患者不知曉未參與管理

7.盡早拔管

未評估拔管指征拔管指征不掌握

三、檢查項目（CVC非計劃性拔管預(yù)防措施）

請選擇

得分

1.妥善固定

固定材料不適宜。外漏導管放置不規(guī)范無菌透明敷料固定不規(guī)范未高舉平臺固定管路固定不規(guī)范未評估維護不規(guī)范

2.保持通暢

管路折疊、打折、受壓沖封管不規(guī)范多腔導管沖封管不正確

3.預(yù)防感染

無菌操作原則不強消毒面積不正確維護不規(guī)范消毒方法不正確。輸液輸血器使用不符合要求輸液附加裝置多

4.每日評估

未評估管路未評估皮膚未評估意識疼痛配合程度等

5.健康指導

不知曉宣教內(nèi)容未動態(tài)調(diào)整患者及其家屬未參與管理

三、檢查項目（PICC非計劃性拔管預(yù)防措施）

請選擇

得分

1.妥善固定

固定材料不適宜外漏導管放置不規(guī)范無菌透明敷料固定不規(guī)范未高舉平臺固定管路固定不規(guī)范未評估維護不規(guī)范

2.保持通暢

管路折疊、打折、受壓沖封管不規(guī)范多腔導管沖封管不正確從PICC中進行加壓注射維護不規(guī)范

3.預(yù)防感染

無菌操作原則不強消毒面積不正確維護不規(guī)范消毒方法不正確。輸液輸血器使用不符合要求輸液附加裝置多

4.每日評估

未評估管路未評估皮膚未評估意識疼痛配合程度等

5.健康指導

不知曉宣教內(nèi)容未動態(tài)調(diào)整患者及其家屬未參與管理

三、檢查項目（CVC相關(guān)血流感染預(yù)防措施）

請選擇

得分

1.無菌操作規(guī)程

手衛(wèi)生不規(guī)范:消毒劑選擇不正確消毒不正確

2.穿刺部位選擇

未避開關(guān)節(jié)、瘢痕、炎癥、硬結(jié)、破損、創(chuàng)傷等部位及受損血管等選擇血管不適宜未借助彩超

3.導管固定與維護

導管位置不確定。未記錄導管長度給藥前未確認導管是否通暢。

4.導管固定

固定方式不正確未二次固定固定不規(guī)范未記錄敷料更換時機不對記錄不正確

5.導管固定與維護

輸液器未及時更換輸血器未及時更換輸液接頭使用不正確沖封管不規(guī)范維護不規(guī)范

6.導管留置的必要性評估

未觀察未評估

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