老年刑釋人員需求與互助意愿調(diào)查問卷

  您好！我是濼源街道社工站的實(shí)習(xí)生，本問卷旨在了解您的需求和對(duì)互助活動(dòng)的想法，答案無對(duì)錯(cuò)之分。社工會(huì)逐題朗讀選項(xiàng)，根據(jù)您的口頭選擇代填。問卷數(shù)據(jù)僅用于研究，嚴(yán)格保密。感謝您的參與！

一、基本情況
1. 您的年齡:
2. 出獄后時(shí)長(zhǎng):
3. 當(dāng)前主要困難（可多選）:
4. 您目前的主要交往對(duì)象是（可多選）?
二、個(gè)體需求及社會(huì)支持現(xiàn)狀分析 （注：參照標(biāo)準(zhǔn)量表根據(jù)調(diào)查需要，進(jìn)行修改刪減）
（一）心理彈性量表 （答題說明：0=從不 — 4=總是）

1.我能適應(yīng)老年生活的變化（如作息改變、新環(huán)境）

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

2.過去的經(jīng)驗(yàn)讓我有信心面對(duì)挑戰(zhàn)
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

3.我能看到事情積極的一面
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

4.我能設(shè)定并完成老年階段的生活目標(biāo)
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

5.遇到挫折時(shí)我能主動(dòng)尋求幫助
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

6.我認(rèn)為自己是個(gè)有能力的人
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
 
7.當(dāng)心里難受時(shí)，我能找到方法平復(fù)
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

8.我清楚知道自己每天要做的事
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

（二）社會(huì)支持評(píng)定問卷
1.您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
  • 一個(gè)也沒有
  • 1-2個(gè)
  • 3-5個(gè)
  • 6個(gè)或6個(gè)以上

2.近一年來您的居住情況？
  • 獨(dú)居
  • 住處經(jīng)常變動(dòng),多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
  • 和朋友住在一起
  • 和家人住在一起

3. 您與鄰居的關(guān)系？
  • 相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
  • 遇到困難可能稍微關(guān)心
  • 有些鄰居很關(guān)心您
  • 大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

4. 您覺得社工對(duì)您的關(guān)心程度？

  • 不關(guān)心
  • 偶爾關(guān)心
  • 比較關(guān)心
  • 非常關(guān)心

5.家人對(duì)您的照顧程度？
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持

6.過去,在您遇到困難時(shí), 以下有幾位向您供過幫助？A.無人 B.家人或親戚 C.朋友 D.社工 
  • 無人
  • 一位
  • 兩位
  • 三位及以上

7.您遇到煩惱時(shí)的求助方式
  • 只靠自己,不接受別人幫助
  • 很少請(qǐng)求別人幫助
  • 有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
  • 有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求助

8.您參加社區(qū)活動(dòng)的頻率？
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 經(jīng)常且積極主動(dòng)

三、朋輩互助小組意愿驗(yàn)證
  1. 1. 您愿意參加“和您有相似經(jīng)歷的老人”組成的小組嗎？
2. 您希望在小組中獲得什么幫助?（可多選）
3. 您擔(dān)心小組中可能發(fā)生?（可多選）
4. 若同伴遇到困難，您可能提供什么幫助?（可多選）
5. 您認(rèn)為小組互助活動(dòng)（如繪畫）能否幫助緩解情緒壓力?
四、個(gè)人特長(zhǎng)可行性
1.您是否有愿意分享的特長(zhǎng)?（如書畫、維修、烹飪等）
2. 若開展“特長(zhǎng)互助”活動(dòng)，您希望擔(dān)任的角色?（可多選）
3. 擔(dān)任活動(dòng)帶領(lǐng)者時(shí)，您希望社工如何協(xié)助?（可多選）
4. 您能接受的活動(dòng)地點(diǎn)?（可多選）
五、社工角色期待
1. 您心目當(dāng)中希望社工在互助小組內(nèi)擔(dān)任什么樣的角色?（可多選）
2. 如果組員發(fā)生爭(zhēng)吵，您希望社工? （可多選）
六、其他需求
1. 當(dāng)鄰居回避您時(shí)，通常您會(huì)?
2. 您能接受社工記錄您的發(fā)言嗎?
更多問卷 復(fù)制此問卷