渥太華自傷調(diào)查表（Ottawa Self-injury Inventory）[復(fù)制][復(fù)制]

你是否實(shí)施過不是想自殺的自我傷害行為？請根據(jù)你自身的實(shí)際情況，在以下相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。
【說明】:自我傷害行為是指自己傷害自己身體的行為。主要包括切割，傷害性搔抓，燙燒，啃咬，非運(yùn)功性或娛樂性地?fù)舸?，扎傷身體，拔頭發(fā)，用力啃咬指甲或傷害指甲，刺傷身體，撞頭，服用非法藥物，過量服用藥物，服用小劑量藥物(不是為了治病)，吞下或喝下不能吃的東西，試圖打斷骨頭等。
1.實(shí)施了自我傷害行為，但并不是想自殺
  • 從未有過
  • 1-5 次
  • 每月一次
  • 每周一次
  • 每日都有
過去 1 個(gè)月中你有幾次？
過去 6 個(gè)月中你有幾次？
過去 1 年中你有幾次？
1 年前你有幾次？
2. 2.你是否曾經(jīng)做過自殺的嘗試？(請?jiān)谙鄳?yīng)框中打“√” ) ___否 ___ 是
如果有，請?jiān)谝韵孪鄳?yīng)時(shí)間段內(nèi)標(biāo)明次數(shù)：
在過去 1 個(gè)月中：___ 次        在過去 6 個(gè)月中：___ 次
在過去 1 年中： ___次           在 1 年之前：___ 次
3. 3.你是否在故意自傷后去醫(yī)院急診或門診接受過治療？（如縫合傷口，傷口敷藥等，請?jiān)谙鄳?yīng)框內(nèi)打√）
___ 否
___ 是 如果有，過去 1 年中你因故意自傷就診______ 次？
4. 4.你是否因?yàn)楣室庾詡≡褐委熯^？(請?jiān)谙鄳?yīng)框中打“√”)
___否
___是 如果有，過去 1 年中你因自傷在醫(yī)院住院治療過______ 次？
5. 5. 你第一次自傷時(shí)是幾歲？ _________歲
6. 你第一次自傷的想法來源于何處？(單選)
7.當(dāng)你有傷害自己的沖動時(shí)，這些沖動會給你什么感覺？請根據(jù)你自身的實(shí)際情況選擇。
  • 完全沒有
  • 稍微有點(diǎn)
  • 有一些
  • 大多數(shù)
  • 極為明顯
A.這種沖動讓我感覺痛苦或者混亂
B.這種沖動讓我感覺舒適
C.這種沖動是侵入性的或者有攻擊性的
8. 你只有在使用毒品或喝酒后才會自傷嗎？
9. 你會讓別人知道你有自傷行為嗎？
10.你告訴了誰？
11.你最初有自我傷害行為(不是想自殺的傷害)時(shí)，你傷害了自己身體什么部位？請選擇所有被傷害過的部位。
12.你最常被傷害的部位有哪些？
13.你如果你當(dāng)前（指過去1個(gè)月內(nèi)）仍有自我傷害行為（不是想自殺的傷害），那傷害了身體的什么部位請選擇所有被傷害過的部位。
14.你如果你當(dāng)前（指過去1個(gè)月內(nèi)）仍有自我傷害行為（不是想自殺的傷害），最常傷害的位置？
15.你最初開始自我傷害時(shí)(不是想自殺的傷害)，所有自我傷害的方式是什么？
16.如果你當(dāng)前（指過去1個(gè)月內(nèi)）仍有自我傷害行為（不是想自殺的傷害），所有自我傷害方式是什么？
17.你最初最常使用的自我傷害的方式是什么？
18.如果你當(dāng)前（指過去1個(gè)月內(nèi)）仍有自我傷害行為（不是想自殺的傷害），最常用的自我傷害方式是什么？
19.你最初開始實(shí)施自傷（不是想自殺的傷害）的原因是什么？下面列了一些可能的原因，請根據(jù)你自身的實(shí)際情況選擇
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.釋放無法承受的壓力
2.體驗(yàn)“快感
3.令父母不再生我的氣
4.擺脫孤獨(dú)與空虛感
5.獲得他人的關(guān)心與關(guān)注
6.懲罰自己
7.體驗(yàn)令人愉悅的刺激
8.釋放緊張感或恐懼感
9.避免因自己所做的事而陷入麻煩
10將注意力從不愉快的記憶中轉(zhuǎn)移
11.改變自我形象或外表
12.感覺被某些同齡伙伴接受
13.釋放憤怒
14.讓我的朋友或男友或女友停止對我生氣
15.向他人表明自己很受傷
16.向他人展示我有多強(qiáng)大
17.讓自己擺脫不舒服的情緒
18.遵循自己內(nèi)在的想法或他人
19.體驗(yàn)身體局部疼痛，以此轉(zhuǎn)移自己無法承受的其他痛苦 
20. 擺脫別人對自己過高的期望
21. 釋放悲傷和消極情緒
22.想在一個(gè)沒人可以影響自己的方面獲得掌控感
23.阻止自己施行自殺的想法
24.防止自己施行自殺
25.當(dāng)感到麻木和“非真實(shí)感”時(shí),通過自傷行為感受到真實(shí)感
26.釋放挫折感
27.擺脫自己不想做的事情 
28.感覺沒有原因，就是有時(shí)會自傷
29.驗(yàn)證自己的承受力
20.如果你當(dāng)前（指過去 1 個(gè)月內(nèi)）仍有自傷（不是想自殺的傷害）行為，那你當(dāng)前自傷的理由是什么？下面列了一些可能的原因，根據(jù)自身情況選擇。

  • 1從不
  • 2偶爾
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1.釋放無法承受的壓力
2.體驗(yàn)“快感
3.令父母不再生我的氣
4.擺脫孤獨(dú)與空虛感
5.獲得他人的關(guān)心與關(guān)注
6.懲罰自己
7.體驗(yàn)令人愉悅的刺激
8.釋放緊張感或恐懼感
9.避免因自己所做的事而陷入麻煩
10將注意力從不愉快的記憶中轉(zhuǎn)移
11.改變自我形象或外表
12.感覺被某些同齡伙伴接受
13.釋放憤怒
14.讓我的朋友或男友或女友停止對我生氣
15.向他人表明自己很受傷
16.向他人展示我有多強(qiáng)大
17.讓自己擺脫不舒服的情緒
18.遵循自己內(nèi)在的想法或他人
19.體驗(yàn)身體局部疼痛，以此轉(zhuǎn)移自己無法承受的其他痛苦 
20. 擺脫別人對自己過高的期望
21. 釋放悲傷和消極情緒
22.想在一個(gè)沒人可以影響自己的方面獲得掌控感
23.阻止自己施行自殺的想法
24.防止自己施行自殺
25.當(dāng)感到麻木和“非真實(shí)感”時(shí),通過自傷行為感受到真實(shí)感
26.釋放挫折感
27.擺脫自己不想做的事情 
28.感覺沒有原因，就是有時(shí)會自傷
29.驗(yàn)證自己的承受力
21.實(shí)施自傷(不是想自殺的傷害)后，你感覺情緒得到釋放了嗎？
22.如果你感到自傷后情緒得到了釋放，那么這種釋放感可以持續(xù)多久？(單選)
23.如果你持續(xù)實(shí)施自傷（不是想自殺的傷害）的原因出于以下內(nèi)容，那么請根據(jù)你自身的實(shí)際情況，評定一下自傷對下列原因的有效程度。
  • 1完全沒有幫助
  • 2 稍微有點(diǎn)幫助
  • 3 有些幫助
  • 4幫助很大
  • 5非常有幫助
1.釋放無法承受的壓力
2.釋放憤怒
3.釋放挫折感  
4.釋放緊張感
5.釋放悲傷或消極感
24.如果你持續(xù)實(shí)施自傷（不是想自殺的傷害）的原因還要哪些，是否有幫助？有多大幫助？如實(shí)填寫
原因 1：
原因 2：
原因 3：
原因 4：
原因 5：
25.一旦你想到自傷，您是否總是馬上行動？
26.當(dāng)你想傷害自己時(shí)，從出現(xiàn)想法到采取自傷行動平均需要多長時(shí)間?
27.在壓力性事件發(fā)生后，你是否傷害過或者想要傷害自己的身體？
28.如有,通常哪些壓力性事件會導(dǎo)致您自傷？以下列出了可能的壓力事件。請根據(jù)你自身情況選擇。
  • 1從不
  • 2 偶爾
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5 總是
被離棄
失敗 
感到失落 
被拒絕 
其他 
29.自傷時(shí)，你是否感覺到身體的疼痛？
30.自從你開始后，你是否發(fā)現(xiàn)了以下情況，請根據(jù)你的實(shí)際情況選擇
  • 1從未
  • 2偶爾
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
A.自傷行為發(fā)生的頻率超過你的預(yù)期 
B.自傷行為導(dǎo)致的后果越來越嚴(yán)重（例如，傷口更深，面積更大） 
C.是否你現(xiàn)在需要更頻繁、強(qiáng)度更大的自傷行為才能達(dá)到你最初自傷所達(dá)到的的效果
D.自傷行為或想法是否占用了你大量的時(shí)間（例如，計(jì)劃及考慮，收集及藏匿利器，實(shí)施自傷以及康復(fù)）
E.盡管你有戒除或是控制這種行為的愿望，但卻無法做到 
F.盡管認(rèn)識到了自傷行為對你身體和/或情緒的危害，可是您還是繼續(xù)自傷行為的行為
G.因?yàn)樽詡袨榈陌l(fā)生導(dǎo)致你放棄或減少了重要的社交、家庭、學(xué)校或創(chuàng)造性活動
31.如果你嘗試過抵制自傷行為，你會怎么做？ 請選擇所有實(shí)施過的方法
32.所有實(shí)施過的方法，最有幫助的方式？
33.你有多少動力停止自傷
34.針對你的自傷行為，你接受過哪些治療方法？
35.針對你的自傷行為，你接受過的治療方法，最有幫助的是？
36.本問卷全面描述了你的自傷經(jīng)歷嗎？
37. 關(guān)于你的自傷行為，你還有什么要告訴我們的嗎？如有請寫下來。
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