臨沂市人民醫(yī)院體重管理中心\n心理評估表

患者姓名：

性別：

男女

年齡：

評估日期：

評估醫(yī)師：

一、情緒與心理狀態(tài)評估

1. 近期情緒狀態(tài)（過去1個月內(nèi)）請根據(jù)自身情況勾選

無
偶爾
經(jīng)常
持續(xù)存在

情緒低落/抑郁：

焦慮/緊張：

易怒/煩躁：

2. 情緒對飲食的影響

情緒波動時是否出現(xiàn)暴飲暴食：

無偶爾經(jīng)常

主要誘因：請勾選可能的原因

壓力孤獨悲傷其他：

3. 體像認知

對自身體型的滿意度：

非常滿意較滿意不滿意極度困擾

是否因體型產(chǎn)生社交回避：

無偶爾經(jīng)常

二、行為習慣與心理動因

1. 進食行為與心理關(guān)聯(lián)

是否存在無意識進食（如看電視、工作時過量進食）:

無偶爾經(jīng)常

進食是否作為情緒調(diào)節(jié)方式:

無偶爾經(jīng)常

2. 運動心理障礙

對運動的抵觸原因:請勾選可能的因素

體力不足害怕他人評價缺乏興趣其他:

是否因體型自卑影響運動意愿:

無輕度中度重度

三、壓力與應(yīng)對方式

1. 壓力源評估

主要壓力來源:請勾選您生活中的主要壓力源頭

工作家庭經(jīng)濟健康其他:

2. 壓力應(yīng)對方式

積極方式:請勾選您采用的積極應(yīng)對方式

運動社交傾訴其他:

消極方式:請勾選可能的消極應(yīng)對途徑

暴飲暴食吸煙/飲酒自我否定其他:

四、減重心理預(yù)期與動機

1. 減重動機主要目的:

請選擇您減重的主要原因

健康需求改善體型社交壓力其他:

2. 減重預(yù)期

期望減重速度:請根據(jù)您的期望選擇

快速（>1kg/周）適中（0.5 - 1kg/周）緩慢（<0.5kg/周）

對減重效果的擔憂:請勾選您的顧慮

擔心反彈缺乏信心其他:

3. 社會支持

家人/朋友對減重的態(tài)度:

支持中立不支持無交流

是否參與減重互助團體:

無有（若選“有”，請描述效果:____）

五、心理健康篩查

1. 抑郁篩查（PHQ - 9簡版）
表格中每個癥狀（如“對做事沒什么興趣或樂趣”“感到心情低落”）的選項均以“√”標記選擇，每個“√”對應(yīng)固定分值：

完全不會
幾天
一半以上時間
幾乎每天

做事沒興趣或沒樂趣

感到心情低落

入睡困難/早醒

食欲不振/過量進食

·“完全不會”（無抑郁癥狀）：√→0分；

·“有幾天”（每周1-2天出現(xiàn)）：√→1分；

·“超過一半時間”（每周3-4天出現(xiàn)）：√→2分；

·“幾乎每天”（每周5-7天出現(xiàn)）：√→3分。

2.焦慮篩查（GAD - 7簡版）
表格中每個癥狀（如“感覺緊張、焦慮”“難以控制擔憂情緒”）的選項以“√”標記，每個“√”對應(yīng)分值：

完全不會
幾天
一半以上時間
幾乎每天

感到緊張、焦慮

難以控制擔憂情緒

因焦慮影響睡眠

·“完全不會”（無焦慮癥狀）：√→0分；

·“幾天”（每周1-2天出現(xiàn)）：√→1分；

·“一半以上時間”（每周3-4天出現(xiàn)）：√→2分；

·“幾乎每天”（每周5-7天出現(xiàn)）：√→3分。

注：總分≥5分需進一步評估。

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