糖尿病健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的受訪者:
您好！本問(wèn)卷旨在了解糖尿病患者的健康管理情況，數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)學(xué)研究。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝支持！

1. 一、基本信息

姓名:__________ 年齡:__________歲聯(lián)系電話:__________

身高:__________cm 體重:__________kg 居住小區(qū):__________

二、糖尿病診斷情況

1.您是否被確診為以下情況?（可多選）

糖尿病前期1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他

3. 2.確診時(shí)間:__________年__________月

3.發(fā)現(xiàn)途徑:

體檢發(fā)現(xiàn) 出現(xiàn)癥狀就醫(yī) 家庭篩查其他

三、干預(yù)與管理情況

1.當(dāng)前主要干預(yù)方式（可多選）:

口服降糖藥胰島素注射飲食控制中藥調(diào)理規(guī)律運(yùn)動(dòng)（頻率:次/周，時(shí)長(zhǎng):分鐘/次）其他

2.過(guò)去3個(gè)月是否出現(xiàn)以下情況?（可多選）

低血糖發(fā)作血糖波動(dòng)大并發(fā)癥（具體:）

四、血糖監(jiān)測(cè)情況

1.監(jiān)測(cè)頻率:

每日多次每日1次隔日每周1次不規(guī)律

2.最近一次監(jiān)測(cè)記錄（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)值單位mmol/L）:

空腹血糖:監(jiān)測(cè)時(shí)間: 餐后2小時(shí)血糖:監(jiān)測(cè)時(shí)間:

3.是否使用智能監(jiān)測(cè)設(shè)備?（如動(dòng)態(tài)血糖儀）

是（品牌:）否

五、健康相關(guān)因素

1.家族糖尿病史:

父親母親兄弟姐妹子女無(wú)

11. 2.每日主食攝入量:__________兩（1兩≈50g）

3.每周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:

低強(qiáng)度（散步等）中強(qiáng)度（快走/游泳）高強(qiáng)度（跑步/球類）

六、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)初篩 (請(qǐng)根據(jù)您近一年的主要感受選擇最符合的描述，可多選)

怕冷型(陽(yáng)虛質(zhì)):比別人更怕冷，手腳經(jīng)常發(fā)涼，吃涼東西容易不舒服。缺水型(陰虛質(zhì)):經(jīng)常感到口干、咽干、皮膚干，手心腳心發(fā)熱，容易心煩。痰濕型(痰濕質(zhì)):身體感覺(jué)沉重不輕松，嗓子有痰，臉上愛(ài)出油，大便容易黏馬桶。濕熱型(濕熱質(zhì)):臉上或身上容易長(zhǎng)痘出油，口苦或嘴里有異味，大便粘滯或小便發(fā)黃。氣短型(氣虛質(zhì)):容易疲勞乏力，說(shuō)話聲音低，稍微活動(dòng)就容易出汗或氣喘。郁悶型(氣郁質(zhì)):經(jīng)常感到悶悶不樂(lè)、情緒低落，或容易緊張焦慮，愛(ài)嘆氣。不清楚/無(wú)法判斷其他(請(qǐng)說(shuō)明):

七、您是否留意過(guò)自己的舌象或醫(yī)生描述過(guò)您的脈象?(可描述您觀察到的或醫(yī)生告訴您的)

舌質(zhì)顏色(如:淡紅、淡白、紅、暗紫):舌苔(如:薄白、白膩、黃、黃膩、少苔/無(wú)苔):脈象(如:醫(yī)生曾描述為:細(xì)、弦、滑、沉、數(shù)等):未留意/不清楚

八、其他信息

1.是否接受過(guò)專業(yè)指導(dǎo)?

是（機(jī)構(gòu):）否

2.最希望獲得的健康支持:

飲食指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)方案用藥咨詢心理支持其他

問(wèn)卷結(jié)束，再次感謝您的參與！
健康咨詢電話:15053669077
濰坊市中醫(yī)院

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