9月5日-7日【五感建構(gòu)系列二】（伙伴）工作坊（特殊補(bǔ)錄）

1. 您的姓名:

2.您的指導(dǎo)師:

3.您所在班級(jí):

覺(jué)心13班覺(jué)心14班年卡6班年卡7班慧心1班慧心2班慧心3班慧心4班慧心5班其他班級(jí)

4.您是第幾次參加：【五感建構(gòu)系列二】（伙伴）工作坊？

5.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:

6.您的性別:

男女

7.您的年齡:

8.您所在的城市:

9.拼住信息（參考酒店：溪真農(nóng)博園酒店/希吉?jiǎng)P酒店，房費(fèi)200元/間晚；拼住100元/人晚；自費(fèi)）

隨機(jī)拼?。?biāo)準(zhǔn)間）自主拼住（填寫拼住人名字）不拼?。ㄗ孕羞x擇：填寫大床房或標(biāo)準(zhǔn)間）不住酒店，自行安排住宿

10.請(qǐng)?zhí)顚懩娜胱r(shí)間（如：9月4日或9月5日）

11.請(qǐng)?zhí)顚懩耐朔繒r(shí)間（如：9月7日下午14：00）

12.您的教育程度:

小學(xué)初中高中中專大專本科本科及以上

13.您所從事的行業(yè):

14.您的年收入:

3萬(wàn)4-6萬(wàn)7-9萬(wàn)10-12萬(wàn)13-15萬(wàn)16-18萬(wàn)19萬(wàn)以上

15.您養(yǎng)育了幾個(gè)孩子:

16.孩子年齡:（只需要填寫一個(gè)我們需要支持的孩子年齡）

17.孩子性別:

男女

18.過(guò)往和孩子相處，孩子存在哪些狀況和問(wèn)題:

19.你的婚姻狀況:

20.你過(guò)往有學(xué)習(xí)過(guò)哪些課程?（興智和非興智學(xué)習(xí)的都可以寫一下哦）

21.邀請(qǐng)你回憶一下童年，從小與父母相處中，你父母對(duì)待你的方式是怎樣的?你應(yīng)對(duì)父母的方式是怎么樣的?（比如:嘮叨、發(fā)火、打、罵、冷戰(zhàn)）

22.邀請(qǐng)你回顧一下過(guò)往，從小長(zhǎng)大過(guò)程中是否經(jīng)歷過(guò)重大事件?如:意外車禍、溺水、家暴等，未成年與父母分離（如:過(guò)繼、被送養(yǎng)或領(lǐng)養(yǎng)，父母離異或去世）:）

23.希望通過(guò)本次工作坊提升什么:

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