炎癥性腸病患者的睡眠調(diào)查表

姓名：
登記號：
診斷：
入院日期：
填表日期:
年齡：（歲）
性別：
婚姻：
學(xué)歷：
收入（月/元）：
身高：cm
體重： kg
是否合并糖尿病
是否合并高血壓
是否合并肛周膿腫
是否合并腸瘺
吸煙史
飲酒史
是否有睡眠障礙病史
是否有不適癥狀？（可多選）
疼痛0-10分，您的疼痛為:  

白天有無飲用濃茶、咖啡？
注射泵：
心電監(jiān)護：
氧氣：
營養(yǎng)泵：
病房環(huán)境影響您休息：
病房環(huán)境影響您休息的原因：
管道：
檢查：
腸道準(zhǔn)備：
腸道準(zhǔn)備的方式：
手術(shù)：
特殊藥物治療：
治療（輸液）結(jié)束時間：
36. ⒈近1個月，晚上上床睡覺通常 ____點鐘。
37. ⒉近1個月，從上床到入睡通常需要____分鐘。
38. ⒊近1個月，通常早上____點起床
39. ⒋近1個月，每夜通常實際睡眠_(dá)____小時（不等于臥床時間）。
⒌近1個月 入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
6最近一個月夜間易醒或早醒
7.最近一個月夜間去廁所
8.最近一個月夜間睡覺時，呼吸不暢
9最近一個月，夜間睡覺時咳嗽或鼾聲高
10.最近一個月，夜間睡覺時感覺冷
11.最近一個月，夜間睡覺時感覺熱
12最近一個月，夜間做惡夢
13.最近一個月，夜間疼痛不適
14.最近一個月，其它影響睡眠的事情
如有，請說明：
15.近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
16.近1個月，您用藥物催眠的情況
17.近1個月，您常感到困倦嗎
18.近1個月，您做事情的精力不足嗎
1.近一周，我覺得悶悶不樂，情緒低沉
2.*近一周，我覺得一天中早晨最好（正向問題）
3.近一周一陣陣哭出來或覺得想哭
4.近一周，我晚上睡眠不好
5.*近一周，我吃得跟平常一樣多（正向問題）
6.6.*近一周，我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快（正向問題）
7.近一周，我發(fā)覺我的體重在下降
8.近一周，我有便秘的苦惱
9.近一周，心跳比平?？?/legend>
10.近一周，我無緣無故地感到疲乏
11.近一周，我覺得不安而平靜不下來
12.近一周，我比平常容易生氣激動
13.近一周，我認(rèn)為如果我死了，別人會生活得更好
14.近一周，平常感興趣的事我仍然感興趣（正向問題）
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